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2025年医保中心主任廉政风险防控自查报告

2025年以来，我严格履行医保中心主任岗位职责，始终将廉政风险防控作为全面从严治党的重要抓手，围绕医保基金安全、待遇审核支付、药品耗材招采、内部管理等关键领域，通过“制度+科技+监督”多维联动，系统开展廉政风险自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查全面深入，我牵头制定《2025年度医保中心廉政风险防控自查方案》，明确“业务全覆盖、风险全排查、责任全落实”的目标，组建由分管领导、各科室负责人、纪检委员组成的专项工作组，采取“个人查、科室评、交叉核、集体审”四步工作法推进。一是全员参与“个人查”。组织全体干部职工对照岗位职责，结合2024年审计反馈问题、群众投诉热点及近年来系统内典型案例，梳理个人岗位风险点，形成《个人廉政风险清单》126份。二是聚焦业务“科室评”。各业务科室围绕基金监管、待遇审批、招标采购等8个重点领域，通过科室会讨论、服务对象访谈、历史数据比对等方式，排查科室级风险点32项，制定《科室防控措施清单》。三是打破壁垒“交叉核”。由综合科、纪检室牵头，抽取3个业务科室组成交叉检查组，对医保经办服务窗口、定点医疗机构、药品配送企业开展实地核查，调取业务台账2000余份，访谈医务人员、参保群众120人次，发现潜在风险隐患11项。四是集体研判“集体审”。召开廉政风险防控专题党委会3次，逐条审议个人、科室及交叉检查发现的风险点，最终确定高风险点12项、中风险点18项、低风险点25项，形成《2025年度医保中心廉政风险防控目录》。

二、廉政风险点排查情况

（一）医保基金监管领域

1.日常监管风险：部分监管人员对定点医疗机构违规行为识别能力不足，存在“重现场检查、轻数据筛查”倾向。2025年1-6月智能监控系统预警的320条可疑数据中，人工复核率仅78%，其中12条因审核不及时导致违规费用已结算。个别监管人员因长期与定点机构接触，存在“熟人效应”，对轻微违规行为存在“提醒代替处罚”现象，2024年以来有3家医疗机构因同一类违规问题被通报3次以上仍未整改到位。

2.执法裁量风险：《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，部分行政处罚条款（如“诱导住院”“虚记费用”）的裁量标准尚未细化，不同检查组对同类问题的处罚力度差异达30%，存在自由裁量权过大隐患。2025年上半年2起行政处罚案件被当事人申请行政复议，均涉及裁量标准不统一问题。

3.异地协查风险：跨省异地就医协查依赖人工函件沟通，流程周期长（平均15个工作日），部分协查函因信息不全被退回重发，2025年1-6月异地协查成功率仅82%，存在伪造异地就医材料套取基金的风险。

（二）待遇审核支付领域

1.材料审核风险：特殊病种认定、大病保险理赔等业务需人工审核病历、票据等材料，部分审核人员对“外购药”“院外检查”等证明材料的真实性核查能力不足。2025年上半年通过大数据比对发现，12例特殊病种患者存在“同一时间段在两家医院重复住院”问题，涉及违规金额18.6万元，均因人工审核时未关联患者就诊记录导致。

2.经办流程风险：部分基层医保窗口存在“一人多岗”现象，参保登记、费用申报、待遇支付由同一人办理，2025年3月某乡镇医保站发生1起工作人员利用岗位便利，伪造参保人信息骗取生育津贴的案件，暴露出岗位制衡机制落实不到位问题。

3.数据安全风险：参保人员个人信息、医疗费用数据存储于多个业务系统，部分历史数据未加密存储，2025年5月某科室电脑因未设置开机密码，被临时借用人员获取参保人姓名、身份证号等信息500余条，虽未造成泄露，但反映出数据安全管理存在漏洞。

（三）药品耗材招采领域

1.企业资质审核风险：部分药品配送企业为进入本地市场，存在提供虚假资质证明（如伪造GMP认证证书）的情况。2025年上半年在招标准入环节发现3家企业资质材料存疑，经核实其中1家企业生产许可证已过期，因审核时仅核对复印件未联网核验导致问题未及时发现。

2.价格谈判风险：国家集采药品落地执行中，部分企业以“原材料涨价”为由申请调整配送价格，谈判过程缺乏第三方价格评估机构参与，2025年2月某药品企业申请涨价30%，经成本核算实际涨幅仅15%，但因缺乏外部数据支撑，谈判周期延长至45天，影响临床用药供应。

3.履约监管风险：对配送企业“断供”“迟供”行为的处罚机制不够刚性，2025年1-6月发生药品断供事件8起，其中3起因企业未按合同约定配送，仅按合同约定扣除5%违约金，企业违规成本低，存在“以罚代改”现象。

（四）内部管理领域

1.财务审批风险：零星采购（单次5000元以下）未纳入集中采购流程，由科室自行采购并报销，2025年1-6月此类支出共12.8万元，其中3笔存在“采购清单与实际物品不符”问题（如申报采购文件