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2025年医疗系统纪检关于两不一欠的自查报告

根据上级纪检监察机关关于开展医疗系统“两不一欠”（不合理检查、不合理用药、长期拖欠款项）专项整治工作的统一部署，我单位纪检部门牵头，联合医务、财务、医保、药学等多部门组成专项工作组，于2024年9月至12月，对辖区内17家二级以上公立医院、32家基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）开展全覆盖自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

本次自查严格遵循“问题导向、数据支撑、标本兼治”原则，制定《“两不一欠”专项自查工作方案》，明确“三步走”工作路径：一是数据筛查（9月1日-15日），依托医院信息管理系统（HIS）、医保智能监控平台，提取2023年1月至2024年6月期间的检查项目数据（CT、MRI、超声等）、药品使用数据（抗生素、肿瘤靶向药、中药注射剂等）、应付账款台账（药品/耗材供应商、医保结算款）；二是现场核查（9月16日-11月30日），通过随机抽取5%门诊病历、10%住院病历（重点关注心脑血管、呼吸、肿瘤等高发科室），访谈临床医生、药师、患者及供应商，核实数据异常点；三是整改督导（12月1日-31日），对排查出的问题建立“一院一档”整改清单，明确责任主体、整改时限及验收标准。

二、自查发现的主要问题

（一）不合理检查问题突出，部分科室存在过度筛查现象

通过数据比对，2023年1月至2024年6月，辖区医疗机构检查收入占医疗总收入比例达28.7%（高于合理区间15-20%），其中3家二级医院超过35%。具体表现为：

1.无明确指征检查：抽查2.3万份住院病历，发现17.6%的患者存在“套餐式检查”，如呼吸科普通肺炎患者常规开具胸部CT+肺功能+血气分析（实际仅需胸部X线即可明确诊断）；心内科对高血压1级患者（无胸痛、心电图正常）常规安排冠脉CT，占该检查项目的21%。

2.重复检查率偏高：跨院重复检查占比5.2%，主要集中在肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）、甲状腺功能等项目，部分患者因转诊未携带外院检查报告，接诊医生未调阅电子档案即重复开具。

3.设备依赖现象明显：某三级医院放射科2024年上半年MRI检查量同比增长23%，经核查发现，部分临床医生为规避漏诊风险，对腰腿痛患者直接开具腰椎MRI（指南推荐首选腰椎X线或超声）。

（二）不合理用药问题复杂，涉及多环节管理漏洞

药品费用占比虽从2022年的32%降至2024年的29%，但结构不合理问题仍存，重点监控药品、抗菌药物使用不规范尤为突出：

1.抗菌药物滥用：抽查1.8万份住院病历，抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDDs（标准值≤40），其中Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物占比89%（指南推荐≤30%），某基层医院外科对脂肪瘤切除术患者预防性使用三代头孢（疗程3天），存在选药级别过高、疗程过长问题。

2.超说明书用药管理松散：肿瘤靶向药、生物制剂超适应症使用占比12%，如某医院肿瘤科对非小细胞肺癌（无EGFR突变）患者使用吉非替尼（说明书仅适用于EGFR敏感突变患者），且未履行超说明书用药审批程序。

3.中药注射剂使用不规范：抽查中药注射剂处方1.2万张，43%无中医辨证记录，21%存在溶媒选择错误（如参麦注射液使用0.9%氯化钠溶解，正确应为5%葡萄糖），某二级医院急诊科对急性胃肠炎患者联合使用喜炎平注射液+头孢类抗生素（存在配伍禁忌风险）。

（三）长期拖欠款项问题集中，影响多方权益

通过核查医院应付账款台账，共发现3类拖欠问题，涉及金额2456万元：

1.拖欠药品/耗材供应商款项：5家医院存在超过1年未结算的应付账款，金额1238万元（占比50.4%），主要原因为医院现金流紧张（3家）、验收流程冗长（1家）、对供应商质量争议未妥善处理（1家）。某县人民医院因2023年医保结算款未及时到位，累计拖欠某药品公司货款890万元，导致供应商暂停配送急救药品，引发医疗安全隐患。

2.医保结算款滞留：3家医院存在医保垫付资金未及时返还患者的情况，涉及金额485万元，其中某社区卫生服务中心因财务人员疏忽，将2024年3月收治的52名参保患者医保报销款滞留账户达3个月，患者多次投诉未果。

3.内部员工费用未结清：2家医院存在2023年度绩效奖金、差旅报销未全额发放问题，涉及金额733万元，主要因医院管理层变更导致审批流程中断（1家）、财务系统升级数据丢失（1家）。

三、问题成因分析

深挖问题根源，主要存在以下四方面短板：

1.制度执行不到位：部分医疗机构虽制定《临床诊疗规范》《合理用药管理办法》，但培训覆盖仅到科室主任层级，一线医生对新版指南掌握不足；应付账款管理缺乏刚性约束，未建立“账期预警-分级审批-限时支付”机制。

2.考核导