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疑难病例讨论记录范本

一般信息

患者，男性，58岁，因“反复胸闷、胸痛伴气促3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，可放射至左肩、左臂内侧，伴气促，休息或含服硝酸甘油后约5-10分钟可缓解。此后上述症状反复发作，频率逐渐增加。1周前，患者因劳累后上述症状再次发作，程度较前加重，含服硝酸甘油效果不佳，遂至我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时服用氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg之间。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid及格列齐特片80mgbid，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在7-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在11-15mmol/L。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，20支/天，已戒烟2年，偶尔饮酒。

体格检查

T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP155/95mmHg。神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查

1.实验室检查：血常规示Hb135g/L，WBC7.8×10?/L，N0.65，L0.28，PLT200×10?/L。凝血功能正常。肝肾功能：ALT35U/L，AST38U/L，BUN7.5mmol/L，Cr90μmol/L。血脂：TC6.2mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.0mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L）。BNP350pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

2.心电图检查：窦性心律，V?-V?ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。

3.心脏超声检查：左房内径38mm，左室内径48mm，室间隔及左室后壁厚度正常，运动幅度稍减低，左室射血分数（LVEF）50%。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

4.冠状动脉造影检查：左前降支中段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约60%，右冠状动脉中段狭窄约50%。

病例讨论

主持人发言：本次病例是一位58岁男性患者，有高血压、糖尿病史，反复胸闷、胸痛伴气促3年，加重1周入院。目前辅助检查提示存在冠状动脉狭窄、心肌缺血表现，且心功能有一定受损。下面请各位医师发表自己的看法，共同探讨该患者的诊断、治疗及后续管理方案。

心内科A医师发言：从患者的临床表现来看，反复胸闷、胸痛伴气促，疼痛特点符合典型的心绞痛发作，结合心电图有ST-T改变，冠状动脉造影显示多支血管狭窄，首先考虑诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。患者有高血压、糖尿病等危险因素，这些因素促进了冠状动脉粥样硬化的发生发展。目前患者左室射血分数50%，结合BNP升高，考虑存在心功能不全，NYHA心功能分级可初步定为Ⅱ级。对于治疗，应强化抗血小板聚集治疗，可给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板。同时，强化他汀类药物调脂稳定斑块，严格控制血脂，目标是使LDL-C降至1.8mmol/L以下。还需要继续控制血压、血糖，根据患者的血压、血糖情况，调整氨氯地平、二甲双胍及格列齐特的剂量。此外，可给予β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，改善心肌缺血及预后。

内分泌科B医师发言：该患者糖尿病病史5年，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白8.2%，提示近2-3个月平均血糖水平较高。目前口服二甲双胍和格列齐特，血糖仍未达标。考虑到患者存在冠心病，为减少心血管事件风险，可加用SGLT-2抑制剂如达格列净，它不仅可以降低血糖，还具有减轻体重、降低血压、改善心功能的作用。同时，要加强血糖监测，根据血糖情况灵活调整降糖方案。在饮食方面，要遵循糖尿病饮食原则，控制碳水化合物的摄入量，增加膳食纤维的摄入，定时定量进餐。

心内科C医师发言：同意A医师的诊断。关于冠状动脉