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2026年危重患者护理计划单

患者基本信息：姓名XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXXXXX，诊断：脓毒症休克（肺部感染源）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）2期、多器官功能障碍综合征（MODS）早期。

责任护士：XXX（主管护师，ICU专科资质5年）；组长：XXX（副主任护师，ICU工作15年）；医生：XXX（重症医学科副主任医师）。

一、护理评估（2026年X月X日X时）

1.生命体征：体温38.9℃（耳温），心率132次/分（窦性心动过速），呼吸32次/分（机械通气SIMV模式，FiO?50%，PEEP10cmH?O），血压88/52mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），SpO?95%（指脉氧）。

2.意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），对疼痛刺激有定位反应，无自主遵嘱动作。

3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，气管插管深度23cm（经口），气囊压力25cmH?O（电子测压仪监测），痰液量约30ml/2h，黄色黏稠，痰培养（2026-X-X）回报：肺炎克雷伯菌（ESBL+），对美罗培南敏感。

4.循环系统：中心静脉压（CVP）8mmHg（右颈内静脉置管），乳酸3.2mmol/L（动脉血），尿量20ml/h（导尿管通畅，尿色深黄），四肢皮肤花斑，肢端温度凉（皮温32℃，核心温度37.5℃）。

5.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈软无抵抗；肢体肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

6.消化系统：腹软，无压痛反跳痛，胃管在位（深度55cm），胃肠减压引出草绿色液体约100ml/4h，肠鸣音1次/分（听诊5分钟）；大便未解（开塞露纳肛后未排出），粪便隐血试验（-）。

7.营养与代谢：身高170cm，体重65kg，BMI22.5；血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L；血糖12.3mmol/L（胰岛素泵维持，目标7.8-10.0mmol/L）。

8.皮肤与黏膜：Braden评分10分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分，营养1分）；骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部红斑，指压不褪色）；双上肢静脉留置针在位（左贵要静脉，右头静脉），穿刺点无红肿渗液。

9.用药与过敏史：过敏史（-）；当前用药：美罗培南1gq8h（静脉滴注）、去甲肾上腺素（0.3μg/kg/min）、胰岛素（0.1U/kg/h）、泮托拉唑40mgq12h（静脉注射）、丙泊酚（20μg/kg/min）+瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）镇静镇痛。

10.心理与社会支持：家属2人（配偶、儿子），文化程度初中，对病情认知不足，焦虑评分（HADS-A）12分（中度焦虑），经济状况一般（职工医保）。

二、护理目标（2026年X月X日-X月X日）

1.24小时内：体温降至38.5℃以下，心率≤120次/分，平均动脉压（MAP）≥65mmHg（去甲肾上腺素剂量≤0.5μg/kg/min），尿量≥0.5ml/kg/h（32.5ml/h），SpO?维持92%-98%（FiO?≤50%）。

2.48小时内：GCS评分≥12分（可遵嘱睁眼、握手），肠鸣音≥2次/分，血清乳酸≤2mmol/L，白蛋白≥30g/L（肠内营养达标50%）。

3.72小时内：压疮风险Braden评分≥12分（骶尾部红斑消退），VAP（呼吸机相关性肺炎）预防措施达标率100%，家属焦虑评分≤8分（HADS-A）。

4.7日内：逐步下调PEEP至8cmH?O，尝试自主呼吸试验（SBT）；AKI分期改善至1期（血肌酐≤265μmol/L）；转出ICU目标（器官功能稳定，无需血管活性药物）。

三、具体护理措施（分阶段实施）

（一）呼吸系统管理（持续）

1.气道护理：每2小时评估气管插管深度（经口23cm±1cm），使用防脱固定贴（新型硅胶材质，透气性好），每日更换固定位置（左/右口角交替），记录口腔黏膜情况（当前：左侧颊黏膜轻度压红）。

2.机械通气管理：

-模式：SIMV+PSV（压力支持10cmH?O），根据血气调整参数（目标：pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，PaO?60-80mmHg）；今日血气（X时）：pH7.38，PaCO?42mmHg，PaO?85mmHg，HCO??24mmol/L，符合目标。

-气道湿化：使用温湿交换器（HME）联合加热湿化器（温度37℃±1℃，湿度100%），每4小时检查冷凝水收集瓶（今日X时已倾倒，量约50ml），避免冷凝水反流。

-吸痰管理：按需吸痰（指征：气道压力增高、SpO?下降、听诊痰鸣