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人民医院按病种分值付费(DIP)专项工作实施方案及领导组

为深入贯彻落实国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及省、市关于医保支付方式改革的决策部署，全面推进按病种分值付费（DIP）工作在我院规范、高效实施，切实提升医保基金使用效率，优化医疗服务质量，减轻患者就医负担，结合医院实际情况，制定本专项工作实施方案。

一、工作背景与意义

随着国家医保支付方式改革向纵深推进，DIP作为基于大数据的病种分值付费模式，已成为当前医保支付方式改革的核心方向。该模式通过对历史数据的统计分析，将病种、医疗服务项目等转化为分值，结合医保基金总额预算，实现“总额控制、分值核算、月度预拨、年度清算”的支付机制，既强调医疗服务的技术价值，又注重医疗资源的合理配置。

我院作为区域内综合性三级甲等医院，年门急诊量超200万人次，出院患者超8万人次，涉及病种覆盖广泛，医保结算占比达65%以上。当前，医院在医保管理中面临着医疗成本控制与服务质量提升的双重挑战，部分科室存在诊疗行为不规范、病例编码不准确、医保数据质量参差不齐等问题，亟需通过DIP支付方式改革，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导临床科室从“规模扩张”向“质量效益”转型，推动医院管理向精细化、科学化方向发展。

二、总体目标

通过1-2年的专项推进，构建覆盖“数据管理-诊疗规范-医保协同-考核评价”的全流程DIP管理体系，实现以下具体目标：

1.管理机制完善：建立院级DIP专项工作领导组，形成医务、医保、信息、质控、财务等多部门协同的工作机制，制定DIP相关管理制度10项以上，覆盖病例编码、数据质控、费用管控、考核激励等关键环节。

2.数据质量提升：病例主要诊断编码准确率从当前89%提升至95%以上，手术/操作编码准确率从85%提升至92%以上，DIP入组率达到98%，数据上传完整率、及时率均达100%，确保医保结算数据与医院实际诊疗行为一致。

3.医疗行为规范：重点监控20个高权重、高消耗病种，制定个性化临床路径15项，门诊次均费用增幅控制在3%以内，住院次均费用增幅控制在5%以内，药占比、耗占比分别下降至28%、18%以下，医疗服务收入占比提升至45%以上。

4.医保基金高效使用：年度医保结算差额率控制在±3%以内，合理超支分担比例不超过5%，医保基金使用效率提升10%，实现“保质量、控成本、提效益”的良性循环。

5.患者体验优化：门诊患者平均等待时间缩短至30分钟以内，住院患者平均住院日从8.2天缩短至7.5天以内，患者满意度保持在95%以上，个人自付费用占比下降2-3个百分点。

三、组织架构与职责分工

为确保DIP专项工作有序推进，成立院级DIP专项工作领导组，实行“领导小组-专项办公室-工作组”三级管理体系，明确职责分工，强化协同联动。

（一）DIP专项工作领导小组

组长：院长（全面统筹医院DIP改革工作，决策重大事项，协调资源保障）

副组长：分管医疗副院长（负责医疗质量与诊疗行为规范的监督落实）、分管医保副院长（负责医保政策衔接、数据对接与结算管理）

成员：医务部主任、医保办主任、信息中心主任、质控科主任、财务科主任、药学部主任、护理部主任、各临床科室主任

主要职责：

-研究制定DIP专项工作总体方案、年度目标及考核指标；

-审议DIP相关管理制度、临床路径、费用管控标准；

-协调解决DIP实施过程中的重大问题（如数据争议、医保结算分歧等）；

-定期听取专项工作汇报，评估实施效果，调整优化工作策略。

（二）DIP专项工作办公室（设在医保办）

主任：医保办主任（主持办公室日常工作，对接医保部门，统筹协调各工作组）

副主任：医务部副主任、信息中心副主任（协助处理医疗质量、数据管理相关事务）

成员：医保办专职DIP管理员、医务部质控专员、信息中心数据工程师、财务科医保会计、各临床科室医保联络员（每科室1名，由副主任或护士长兼任）

主要职责：

-制定DIP专项工作具体实施计划，分解任务到科室、到个人；

-组织开展DIP政策培训、病例编码规范培训、系统操作培训；

-汇总分析DIP运行数据，形成月度、季度、年度分析报告；

-协调解决科室在DIP实施中的具体问题（如编码疑问、系统报错等）；

-对接医保部门，报送相关数据，参与医保协议谈判与结算清算。

（三）专项工作组

根据工作内容划分4个专项工作组，实行“组长负责制”，明确任务清单与完成时限。

1.数据管理组（组长：信息中心主任）

-负责医院HIS、电子病历、医保结算系统的对接改造，确保DIP数据实时采集、传输、存储；

-建立