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最新麻醉疑难危重病例讨论记录

病例信息

患者，男性，65岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。曾在当地医院就诊，诊断为“胃溃疡”，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗后症状缓解。1周前，患者上腹部疼痛再次发作，较前加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，平时活动后气促，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。

个人史

吸烟40年，20支/日，已戒烟2年。饮酒30年，少量饮酒，已戒酒1年。

体格检查

体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，血糖12.5mmol/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。动脉血气分析：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??26mmol/L。

影像学检查

腹部CT提示：胃溃疡穿孔，腹腔积液，肝周、脾周少量积液。胸部X线提示：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿表现。

初步诊断

1.胃溃疡穿孔

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

治疗经过

患者入院后完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液等治疗。经积极保守治疗后，患者腹痛症状无明显缓解，考虑行手术治疗。

麻醉科会诊及术前评估

会诊医师详细询问病史、仔细体格检查后，对患者进行了全面的术前评估。患者存在多种基础疾病，手术麻醉风险较高。

-心血管系统：高血压病史10年，血压控制尚可，但手术应激可能导致血压波动。患者年龄较大，心血管储备功能下降，术中发生心血管意外的风险增加。

-呼吸系统：COPD病史5年，肺功能较差，存在低氧血症和二氧化碳潴留。术前肺功能检查提示：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值45%，FEV?/FVC50%。手术创伤及麻醉药物可能进一步抑制呼吸功能，增加术后肺部并发症的发生风险。

-内分泌系统：2型糖尿病病史8年，血糖控制一般。高血糖状态不利于伤口愈合，增加感染的风险。术中需要密切监测血糖，维持血糖稳定。

-消化系统：胃溃疡穿孔，腹腔感染，可能导致胃肠道功能紊乱，增加反流、误吸的风险。

麻醉方案讨论

会诊医师组织麻醉科医师进行了病例讨论，制定了以下麻醉方案：

1.麻醉方式：考虑患者病情复杂，手术时间可能较长，选择全身麻醉。全身麻醉可以更好地控制呼吸，保证氧供，减少手术应激反应。

2.麻醉诱导：采用丙泊酚、芬太尼、顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。丙泊酚具有起效快、苏醒迅速的特点，芬太尼为强效镇痛药，顺式阿曲库铵为非去极化肌松药，可提供良好的肌松效果。

3.麻醉维持：采用七氟醚吸入联合瑞芬太尼持续泵注维持麻醉。七氟醚具有麻醉效能强、对循环影响小的优点，瑞芬太尼为超短效镇痛药，可根据手术刺激强度调整剂量，维持麻醉深度稳定。

4.呼吸管理：气管插管后采用容量控制通气模式，设置潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，吸呼比1:2。术中密切监测气道压力、呼气末二氧化碳分压（PETCO?）等指标，维持呼吸功能稳定。

5.循环管理：术中持续监测血压、心率、心电图等指标，根据血压变化调整血管活性药物的用量，维持循环稳定。同时，注意液体平衡，避免过度补液导致肺水肿。

6.血糖管理：术中每小时监测血糖1次，根据血糖结果调整胰岛素