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冠心病的病历模板范文

患者男性，63岁，退休教师，因“反复胸骨后闷痛3月，加重伴左肩背部放射2天”于2023年10月15日14:30步行入院。患者3月前无明显诱因出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，程度中等（NRS评分3分），无烧灼感或针刺感，持续约5-8分钟，休息后可自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，每月3-4次，多发生于快走、登3层楼梯或情绪激动时，含服硝酸甘油（家属自行购买）约2-3分钟可缓解。2天前晨起时无明显诱因突发胸骨后剧烈闷痛，程度较前加重（NRS评分6分），伴左肩背部放射，持续约15分钟未缓解，休息及含服硝酸甘油（2片）后疼痛减轻至NRS评分3分，但仍感胸部发紧。今日上午买菜时再次发作类似疼痛，持续约10分钟，伴心悸、乏力，无恶心呕吐、黑矇晕厥，无咳嗽咳痰，遂由家属陪同就诊。病程中食欲、睡眠尚可，二便正常，体重近3月无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病病史，2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认药物、食物过敏史。个人史：生于本地，退休前长期从事教学工作，性格偏急躁。吸烟史30年，每日20支，未戒；偶饮白酒（约50ml/次），每周1-2次。日常饮食偏咸，喜食腌制品及动物内脏，较少主动运动，每日步数约2000-3000步。家族史：父亲68岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“高血压”，兄妹中大哥59岁诊断“冠心病”，余无特殊。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP145/85mmHg（右上肢），BMI27.3kg/m2。神志清楚，自主体位，无病容。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称，神经系统检查（-）。

辅助检查：入院即刻心电图（10:15）：窦性心律，心率86次/分，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，V4-V6导联T波倒置（双向）。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值＜25U/L）。BNP85pg/ml（参考值＜100pg/ml）。血常规：WBC7.8×10?/L，NEUT%68%，Hb142g/L，PLT215×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，D-二聚体0.25mg/LFEU（参考值＜0.5mg/L）。生化：总胆固醇（TC）6.2mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L，空腹血糖（FBG）5.8mmol/L，肝肾功能未见异常。胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小形态未见明显异常，主动脉结钙化。心脏超声（入院当日15:00）：左房内径36mm（参考值＜35mm），左室舒张末内径48mm（参考值35-55mm），左室射血分数（LVEF）62%，室壁运动未见节段性异常，二尖瓣少量反流，主动脉瓣轻度钙化。

结合病史、症状及辅助检查，目前考虑：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（BraunwaldIIB级）；2.高胆固醇血症；3.腹型肥胖。需与以下疾病鉴别：①胃食管反流病：患者胸骨后疼痛需与反流性食管炎鉴别，但该病疼痛多与进食相关，伴反酸、烧心，平卧位或弯腰时加重，服用抑酸药可缓解，该患者疼痛与活动相关，无消化道伴随症状，暂不支持；②肺栓塞：可表现为胸痛，但多伴呼吸困难、咯血，D-二聚体常显著升高（＞0.5mg/L），心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，该患者D-二聚体正常，无呼吸频率增快，不支持；③主动脉夹层：疼痛剧烈呈撕裂样，常向背部放射，血压双侧不对称，超声或CT可见主动脉内膜撕裂，该患者疼痛为闷痛，双侧血压对称，暂不考虑；④肋间神经痛：疼痛多为刺痛或灼痛，沿肋间分布，咳嗽或深呼吸时加重，该患者疼痛部位固定，与活动相关，不符合。

诊疗计划：1.一般治疗：卧床休息，减少活动，监测生命体征（每2小时测BP、P、R），持续心电监护（观察ST-T变化），低盐低脂饮食（每日盐＜5g，脂肪供能＜30%总热量），保持大便通畅（可予乳果糖10mltid预防便秘