2026年危重病人护理计划执行方案.docxVIP

2026年危重病人护理计划执行方案

一、护理评估体系构建

（一）初始评估标准

针对入院2小时内的危重病人，由责任护士联合值班医生完成三级评估：一级为生命体征速评（呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温），要求每5分钟记录1次直至稳定；二级为器官功能专项评估（意识状态采用GCS评分，瞳孔对光反射，尿量监测每小时≥0.5ml/kg，中心静脉压（CVP）测量频率根据血流动力学状态调整为1-4小时/次，动脉血气分析每2-6小时检测1次）；三级为基础状态评估（营养风险采用NRS-2002量表，压疮风险采用Waterlow量表，疼痛评估采用NRS数字评分法或BPS行为疼痛量表（适用于无法沟通患者））。评估数据需同步录入电子护理记录系统，生成动态评估曲线。

（二）动态评估机制

建立“常规+触发”双轨评估模式。常规评估：病情稳定期（生命体征连续4小时波动≤10%）每4小时评估1次；病情波动期（生命体征波动＞15%或出现新症状）每2小时评估1次；病情危急期（如心跳呼吸骤停、大咯血、严重心律失常）实施实时评估。触发评估：当监测指标超出预警阈值（如血氧饱和度＜90%、收缩压＜90mmHg、尿量＜0.3ml/kg·h）时，立即启动专项评估，30分钟内完成器官功能再评价并更新护理计划。

二、生命体征与器官功能监测规范

（一）多参数智能监测系统应用

配备第五代智能监护仪（支持多模态信号融合），连接动态心电图（ECG）、有创血压（IBP）、脉搏血氧（SpO2）、呼气末二氧化碳（EtCO2）、体温等模块。ECG监测重点识别ST段偏移（振幅≥1mm持续2分钟）、室性早搏＞5次/分钟、房颤伴快速心室率（＞150次/分钟）；IBP监测要求每30分钟校零1次，压力波形出现圆钝或低平提示导管堵塞或位置异常，需立即处理；SpO2探头每2小时更换部位，避免皮肤压损；EtCO2监测用于判断通气状态，正常范围35-45mmHg，＜30mmHg提示过度通气，＞50mmHg提示通气不足，需结合血气分析调整呼吸机参数。

（二）器官功能特异性监测

1.中枢神经系统：持续脑电监测（cEEG）用于昏迷患者，重点观察背景节律（正常δ波＜20%，θ波＜50%，α波为主）、癫痫样放电（棘波、尖波持续＞1秒）；颅内压（ICP）监测采用微创脑室外引流或纤维束监测，正常范围5-15mmHg，＞20mmHg启动降颅压干预（头高位30°、甘露醇0.5g/kg静脉滴注、过度通气维持PaCO230-35mmHg）。

2.呼吸系统：呼吸机参数每小时核查（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-15cmH2O，FiO2≤0.6），气道峰压＞30cmH2O提示痰液堵塞或肺顺应性下降，需立即吸痰或调整通气模式；每日10:00实施“自主呼吸试验（SBT）”，采用T管或低水平PSV（5-8cmH2O），持续30分钟内RR≤35次/分钟、SpO2≥90%、HR≤140次/分钟或变化＜20%为成功，可考虑拔管。

3.循环系统：每2小时记录CVP（正常5-12cmH2O）、心输出量（CO，正常4-8L/min）、外周血管阻力（SVR，正常800-1200dyn·s·cm-5）；使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）时，建立专用静脉通路，每15分钟记录泵速及血压变化，血压波动＞20%需立即通知医生调整剂量。

4.肾脏系统：每小时记录尿量并计算肌酐清除率（Ccr），使用呋塞米时监测血电解质（每4小时检测K+、Na+、Cl-），尿量＜0.5ml/kg·h持续2小时或Ccr＜30ml/min启动肾脏保护措施（限制液体入量＜前1日尿量+500ml，避免使用肾毒性药物）。

三、基础护理操作标准化流程

（一）人工气道管理

1.气管插管/气管切开护理：导管固定采用“双带+支架”法（胶布绕颈2周+塑料支架支撑），深度标记每4小时核查（经口插管深度距门齿22±2cm，经鼻插管27±2cm，气管切开导管距切口1-2cm）；气囊压力每6小时测量1次（使用自动充气泵维持25-30cmH2O），放气前需彻底清除气囊上滞留物（采用“边吸边放”法：吸痰管插入至气囊上缘，注入生理盐水5ml，边回抽边缓慢放气）。

2.气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度44±2mg/L），湿化罐水位维持在1/2-2/3；吸痰遵循“无菌、按需、限时”原则（无菌手套+无菌吸痰管，出现呛咳、SpO2下降＞5%、听诊痰鸣音时吸痰，每次吸痰时间≤15秒，间隔＞2分钟，负压设置：成人100-150mmHg，儿童60-100mmHg）。

（二）循环支持护理

1.血管通路维护：中心静脉导管（CVC）采用透明敷料（3MTegaderm），每72小时更换（渗液、卷边时随时更换），穿刺点