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2025年内分泌科糖尿病高血糖高渗状态护理常规(推荐)

糖尿病高血糖高渗状态（HHS）是糖尿病严重急性并发症之一，以严重高血糖、高渗透压、脱水为主要特征，常伴不同程度意识障碍，病死率较高，需通过系统化护理干预改善预后。护理人员需全面评估患者病情，快速启动急救流程，实施精准液体复苏、胰岛素治疗及多维度监测，同时注重并发症预防与患者教育。

一、病情评估与快速识别

接诊后立即采集病史，重点询问糖尿病类型、病程、近期降糖方案（尤其是胰岛素使用情况）、有无中断治疗史，以及诱因（如感染、急性胃肠炎、脑血管意外、创伤、手术、使用糖皮质激素/利尿剂等）。评估症状时需关注高渗性脱水表现：口干、口唇干裂、皮肤弹性差（捏起皮肤皱褶恢复时间2秒）、眼窝凹陷、尿量早期增多后期减少；神经系统症状：意识模糊、嗜睡、烦躁、抽搐、癫痫发作，严重者呈昏迷状态（GCS评分≤8分）。体征监测包括：体温（多正常或低热，合并感染时可升高）、脉搏（早期增快，后期因循环衰竭减弱）、呼吸（深大呼吸少见，与DKA区别）、血压（直立性低血压或休克）、毛细血管再充盈时间（3秒提示循环灌注不足）。实验室检查需紧急送检：指尖血糖（通常33.3mmol/L）、静脉血糖、血电解质（钠常155mmol/L，钾可正常/降低/升高，取决于脱水程度与肾功能）、肾功能（BUN、Cr升高，BUN/Cr20:1提示肾前性氮质血症）、动脉血气（pH多7.30，HCO3-正常或轻度降低，乳酸正常）、尿糖（++++）、尿酮体（阴性或弱阳性），计算有效血浆渗透压=2×（血钠+血钾）+血糖（mmol/L），HHS患者有效渗透压常320mOsm/kg·H2O。同步完善血常规（白细胞升高多因脱水浓缩，需结合中性粒细胞比例与CRP鉴别感染）、尿常规、血培养、胸部CT（排查肺部感染）、心电图（低钾时可见U波、ST-T改变，高钾时T波高尖、QRS增宽）。

二、急救处理与液体复苏

立即启动“高渗状态急救小组”，建立两条以上静脉通路（18G留置针），一条专用补液，另一条用于胰岛素输注及药物治疗。保持呼吸道通畅，予鼻导管吸氧（流量2-4L/min），SpO2维持95%，昏迷患者头偏向一侧，防止误吸，必要时气管插管（GCS≤8分或呼吸抑制时）。

液体复苏分三阶段实施：

1.快速扩容期（0-4小时）：首选0.9%氯化钠注射液，目标是纠正低血容量性休克。补液量按体重10%-15%估算（如70kg患者需7000-10500ml），初始速度1000-1500ml/h，前2小时输入2000-3000ml，监测心率（维持在60-100次/分）、血压（收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg）、尿量（≥30ml/h提示肾灌注恢复）。若存在休克（收缩压80mmHg），可短暂使用胶体液（羟乙基淀粉）或血管活性药物（去甲肾上腺素）维持循环，但需避免过度扩容加重心脏负荷（尤其老年或心功能不全者）。

2.调整期（4-12小时）：根据血钠与渗透压调整补液种类和速度。若血钠155mmol/L或有效渗透压350mOsm/kg·H2O，可改用0.45%氯化钠注射液（低渗盐水），输注速度降至500-750ml/h，期间每2小时监测血钠，当血钠降至150mmol/L时转回等渗盐水；若血钠正常或降低，持续等渗盐水输注。此阶段需警惕脑水肿风险，若患者出现头痛、呕吐、烦躁、瞳孔不等大，立即减慢补液速度，复查头颅CT，予20%甘露醇125ml快速静滴。

3.维持期（12-72小时）：当血糖降至16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素静脉滴注，按每3-4g葡萄糖加入1U胰岛素（如500ml5%葡萄糖含25g糖，加入6-8U胰岛素），补液速度250-500ml/h，直至脱水纠正（皮肤弹性恢复、眼窝凹陷消失、尿量正常）。总补液时间通常48-72小时，避免短期内大量补液导致肺水肿（老年患者或心功能不全者需监测中心静脉压，维持8-12cmH2O）。

三、胰岛素治疗与血糖管理

采用静脉胰岛素泵持续输注，避免初始大剂量冲击（与DKA不同）。剂量按0.1U/kg/h（如70kg患者7U/h），用生理盐水稀释（胰岛素:生理盐水=1:100，如50U胰岛素+50ml生理盐水），通过专用通路输注（禁止与其他药物混合）。每小时监测指尖血糖，血糖下降速度控制在3.9-5.6mmol/L/h，若1小时血糖下降2mmol/L，排除补液不足或胰岛素抵抗后，可增加剂量至0.15U/kg/h；若下降5.6mmol/L/h，减慢胰岛素速度。当血糖降至16.7mmol/L时，改为“葡萄糖+胰岛素”联合输注，根据血糖值调整胰岛素用量：血糖13.9-16.7mmol/L，按糖:胰岛素=4g:1U；10-13.8mmol/L，按5g:1U；8-9.9mmol/L，按6g:1U，维持血糖在8-1