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山东省精神科病历书写规范文件

精神科病历是精神疾病诊疗过程的全面记录，是临床实践、教学科研、医疗质量评价及法律纠纷处理的重要依据。为规范全省精神科病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及精神科临床特点，结合本省实际，制定本规范。

一、基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写（电子病历需符合《电子病历应用管理规范》），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中若需修改，应保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。

电子病历系统需具备用户身份识别、操作痕迹记录、时间戳生成、数据安全存储等功能，确保电子病历的完整性、原始性和可追溯性。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名确认。

病历内容应使用中文和医学术语，通用的外文缩写（如“BP”“HR”）或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。患者陈述的非规范语言应客观记录，必要时标注说明。

二、住院病历内容与书写规范

（一）住院病案首页

严格按照国家卫生健康委员会《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》填写，重点标注精神科特色信息：疾病编码需符合《国际疾病分类（ICD-10）》，精神症状群（如幻觉、妄想、情感淡漠等）应在“其他诊断”或“症状体征”栏如实填写；治疗方式需注明抗精神病药物、心境稳定剂、心理治疗、物理治疗（如MECT）等具体手段；社会功能评估（如日常生活能力、社会交往能力）应依据《精神障碍患者社会功能评定量表》（SSF）等工具量化记录。

（二）入院记录

入院记录应在患者入院后24小时内完成，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查、初步诊断及签名等内容。

1.主诉：简明扼要描述患者就诊的主要精神症状及持续时间，如“情绪低落、兴趣减退伴睡眠障碍3月，加重1周”。避免使用“精神异常”等模糊表述，需具体到核心症状（如“凭空闻声、怀疑被监视2月”）。

2.现病史：需详细记录起病诱因（如生活事件、躯体疾病、药物使用等）、症状演变过程（首发症状、症状组合及变化规律）、诊疗经过（既往就诊医院、诊断结果、用药名称及剂量、疗效及不良反应）、社会功能影响（工作、学习、家庭关系、日常生活能力）及伴随症状（如睡眠、饮食、躯体不适）。

精神症状描述需具体、量化：如“凭空听到有人议论自己（内容：说‘他是小偷’，每日3-5次，持续10-20分钟，集中注意力时减轻）”；“情绪低落（自我评价低，认为‘活着没意义’，近1周出现自杀念头，曾割腕未成功）”；“行为紊乱（夜间在病房内来回走动，撕毁衣物，攻击他人1次，无自伤）”。

需特别记录与鉴别诊断相关的阴性症状，如“无高热、抽搐史”“无药物滥用史”“无明显记忆力减退”等。

3.既往史：包括躯体疾病史（如高血压、糖尿病、癫痫等）、手术史、输血史、过敏史（重点记录精神科药物过敏，如“对氯丙嗪过敏，出现皮疹”）。需注明诊断时间、治疗情况及转归，避免遗漏可能影响精神症状的躯体疾病（如甲状腺功能亢进、脑肿瘤）。

4.个人史：需系统采集生长发育（母孕期情况、童年重大事件）、教育经历（受教育程度、学习能力）、职业情况（工作性质、人际关系）、婚姻状况（婚育史、夫妻关系）、性格特征（如“内向、敏感，遇事易焦虑”）、生活习惯（睡眠、饮食、烟酒使用量）、重大生活事件（如失业、亲人亡故）。女性需记录月经史（初潮年龄、周期、经前情绪变化），儿童需记录母孕期及围产期情况、喂养方式、游戏行为。

5.家族史：三代以内亲属中精神疾病史（诊断、治疗情况）、性格特征（如“父亲有酒精依赖史”“姑姑患抑郁症”）、遗传性疾病史（如“祖父患亨廷顿病”）。需注明亲属与患者的关系及联系方式（仅用于医疗联系，不对外泄露）。

6.体格检查：按系统逐项检查，重点关注与精神药物相关的体征（如心率、血压、体重、甲状腺触诊、神经系统体征），记录异常体征（如“双手震颤（静止性，幅度小）”“腱反射亢进”）。

7.精神检查：为精神科病历核心内容，需系统记录患者意识状态（如“意识清晰”“嗜睡”）、定向力（时间、地点、人物、自我定向）、接触情况（合作/抵触，对检查者的态度）、感知觉（有无幻觉、错觉，幻觉的类型、内容、频率、与现实的关系）、思维（思维形式：连贯性、逻辑性；思维内容：妄想的结构、内容、坚信程度、泛化情况；强迫观念）、情感活动（情感性质：高涨/低落/淡漠；情感协调性：与思维、环境是否一致；情感稳定性）、意志行为（意志增强/减退，行为的目的性、协调性，有无冲动、自伤、自杀行为）、智能