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血透护理不良事件鱼骨图分析

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目录

01

人员因素

02

设备因素

03

操作方法

04

环境管理

05

耗材管理

06

监测与改进

01

人员因素

专业培训不足

缺乏系统性培训体系

部分护理人员未接受过完整的血透专项技能培训，导致对设备操作、并发症识别等关键环节掌握不牢。

应急能力薄弱

面对突发性低血压、凝血等紧急情况时，因缺乏模拟演练经验而反应迟缓或处置不当。

知识更新滞后

未能及时跟进最新血透指南或技术规范，沿用陈旧操作标准影响护理质量。

操作流程违规

导管连接、穿刺部位消毒等环节存在简化步骤现象，增加感染风险。

未严格执行无菌原则

透析液温度、超滤率等关键参数未按患者个体化需求调整，导致失衡综合征或容量负荷异常。

参数设置错误

肝素剂量计算错误或未监测凝血指标，可能引发出血或体外循环凝血事件。

抗凝剂使用不规范

交接班疏漏

信息传递不完整

患者当次透析中出现的高血压、肌肉痉挛等症状未在交接记录中充分体现，延误后续干预。

药品交接遗漏

如促红细胞生成素、铁剂等特殊药物未明确交接剂量与使用时间，影响治疗连续性。

设备状态未核查

未确认透析机自检结果或管路预冲情况，直接进入治疗阶段埋下安全隐患。

02

设备因素

透析机维护缺失

日常清洁消毒不规范

压力传感器校准遗漏

未严格执行透析机表面及管路的消毒流程，可能导致细菌滋生或交叉感染风险增加。

滤膜更换周期超限

未按标准操作手册要求定期更换透析器滤膜，影响溶质清除效率并增加凝血风险。

未定期校准透析机压力监测系统，导致超滤量计算误差或跨膜压报警失灵。

设备故障应急滞后

备用机调配不及时

故障透析机未及时替换为备用设备，延误患者治疗时间并可能引发容量负荷过重。

报警响应流程缺失

医护人员对设备报警信号处理流程不熟悉，未能第一时间识别管路破裂或空气栓塞风险。

故障记录分析不足

未建立完整的设备故障登记及回溯机制，同类问题反复发生且未针对性改进。

电导度测试未标准化

加热模块温度探头老化未更换，造成透析液实际温度与设定值偏差超过安全范围。

温度控制系统偏移

超滤率设定错误

医护人员未根据患者干体重变化调整超滤参数，可能引发低血压或心力衰竭。

透析液电导度未使用专用校准液定期验证，导致电解质浓度异常引发患者不适。

参数校准偏差

03

操作方法

抗凝剂使用错误

未根据患者体重、凝血功能等个体化参数精确计算抗凝剂用量，导致过量或不足，引发出血或血栓风险。需结合实验室指标动态调整方案，并采用双人核对制度。

剂量计算失误

抗凝剂未在透析前充分预冲管路，或透析中追加不及时，造成体外循环凝血。需严格遵循预冲-维持-结束的标准化给药流程。

给药时机不当

对肝素过敏患者误用普通肝素，或未根据肾功能选择低分子肝素。需建立患者药物过敏史档案，并定期更新抗凝方案。

药物选择错误

血管通路管理不当

穿刺技术缺陷

反复穿刺同一部位导致血管内膜损伤，或穿刺角度不当引发血肿。需采用绳梯式穿刺法，并使用超声引导提高准确性。

导管维护不规范

未及时发现管路震颤减弱、静脉压升高等异常，延误处理时机。需每30分钟监测血流参数，并配备声光报警装置。

未按无菌操作更换敷料，或封管液浓度错误引发导管堵塞。需执行“冲封管-消毒-固定”标准化流程，并记录维护时间及操作者。

血流监测疏漏

感染防控执行失效

手卫生依从性低

操作前后未规范执行七步洗手法，或戴手套替代洗手。需安装手卫生监测系统，并纳入质量考核指标。

环境消毒不彻底

透析机表面、治疗车等高频接触区域消毒频次不足。需使用含氯消毒剂每日三次擦拭，并定期进行环境微生物检测。

医疗废物处置错误

锐器盒过满未及时更换，或污染透析器未双层密封。需分类存放感染性废物，并专人专车转运至指定处置点。

04

环境管理

消毒隔离不彻底

未严格执行高频接触设备（如透析机、操作台）的消毒流程，导致病原微生物残留风险增加。

设备表面消毒不规范

未定期监测或更换高效过滤器，可能影响治疗区域的空气洁净度，增加交叉感染概率。

空气净化系统维护不足

医护人员未按规范执行手消毒程序，或未配备足量速干手消毒剂，导致病原体传播隐患。

手卫生依从性低

01

02

03

锐器盒未及时密封或混入普通垃圾，可能造成针刺伤或环境污染。

分类收集不严格

医疗废物暂存点未定时清运，或转运过程中包装破损，增加生物安全风险。

转运流程不合规

废物交接登记信息不完整，无法追溯责任环节，影响后续问题整改。

记录与追溯缺失

医疗废物处置疏漏

治疗区域布局缺陷

功能分区混乱

清洁区与污染区未明确划分，或患者通道与污物通道交叉，易引发交叉感染。

空间设计不合理

治疗床间距过小，影响医护人员操作及紧急情况下的抢救效率。

应急设施配置不足

未在透析区就近配备急救药品柜或除颤仪，延误紧急事件处理时机。

05

耗材