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医疗机构医疗废物自查自纠报告

报告编制单位：[XX医疗机构名称]

报告编制日期：[XXXX年XX月XX日]

监督备案单位：[属地卫生健康委员会/生态环境局]

一、自查工作概述

（一）自查背景与依据

为严格落实《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《医疗废物管理条例》《医疗机构医疗废物管理办法》及《危险废物经营许可证管理办法》等法律法规要求，响应国家及地方关于医疗废物全链条监管的最新工作部署，切实防范医疗废物流失、泄漏、扩散引发的院感传播与环境污染风险，保障医患人员健康安全与生态环境稳定，本机构于[XXXX年XX月XX日—XX月XX日]组织开展了医疗废物管理全流程自查自纠工作。本次自查以“排查隐患、整改漏洞、规范管理、提升质效”为核心目标，覆盖医疗废物分类、收集、转运、暂存、移交处置、人员防护、应急管理等所有关键环节，确保医疗废物管理工作合法合规、安全可控。

（二）自查组织与范围

组织架构：成立以院长为组长，分管副院长为副组长，感染管理科、医务科、护理部、后勤保障部、保卫科、信息科及各临床医技科室负责人为成员的医疗废物自查工作领导小组。领导小组下设专项核查组，分为制度文件核查小组、现场实操核查小组、人员培训考核小组、应急管理评估小组四个工作组，明确各组职责分工与核查标准，确保自查工作无死角、无盲区。

自查范围：覆盖本机构所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、肿瘤科等）、医技科室（检验科、放射科、病理科、药剂科等）、行政后勤部门（消毒供应中心、医疗废物暂存点、污水处理站等）；涵盖感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类医疗废物的全流程管理；涉及管理制度、操作流程、设施设备、人员资质、台账记录、应急处置等六大维度。

（三）自查方式与步骤

自查方式：采取科室自查与专项核查相结合、现场检查与台账核对相结合、实操考核与访谈询问相结合的方式开展自查。科室自查由各科室医疗废物管理专员牵头，对照自查清单逐项排查；专项核查组采取随机抽查、重点督查的方式，对高风险科室（急诊科、肿瘤科、检验科）与关键环节（暂存点、转运过程）进行深度核查；通过现场实操考核、人员访谈等方式验证管理制度的落地执行情况。

自查步骤

准备阶段（XX月XX日—XX月XX日）：自查领导小组组织召开专题会议，明确自查目标、范围、标准与分工；制定《医疗废物管理自查清单》《现场核查记录表》《人员考核评分表》等工具表单；组织核查人员学习相关法律法规与操作规范，统一核查标准。

自查阶段（XX月XX日—XX月XX日）：各科室开展全面自查，形成《科室医疗废物管理自查报告》并上报自查领导小组；专项核查组深入各科室、暂存点等现场开展核查，查阅台账记录、核查设施设备、考核人员操作，记录问题隐患。

整改阶段（XX月XX日—XX月XX日）：自查领导小组汇总梳理自查发现的问题，建立《问题隐患整改台账》，明确整改责任人、整改措施、整改时限；各责任科室针对问题制定整改方案，限期完成整改；专项核查组对整改情况进行跟踪复查，确保整改到位。

总结阶段（XX月XX日—XX月XX日）：自查领导小组对本次自查自纠工作进行全面总结，分析管理短板与长效改进措施，形成最终自查自纠报告，上报属地监管部门备案。

二、医疗废物管理基本情况

（一）管理制度建设情况

本机构已建立完善的医疗废物管理体系，制定发布《医疗废物管理制度》《医疗废物分类收集操作规程》《医疗废物院内转运管理办法》《医疗废物暂存点管理规范》《医疗废物职业暴露应急处置预案》等制度文件共[XX]项，涵盖医疗废物全流程管理的各个环节。制度文件根据法律法规更新情况及时修订，最新修订时间为[XXXX年XX月]，确保制度的适用性与合规性。同时，将医疗废物管理纳入科室绩效考核与医护人员评优评先指标，明确各部门、各岗位的管理职责，签订《医疗废物管理责任书》共[XX]份，实现责任层层传导、落实到人。

（二）设施设备配置情况

分类收集设施：为各科室配备统一规格的黄色医疗废物包装袋、防穿刺锐器盒、专用转运箱共[XX]套，容器表面清晰标注废物类别、科室名称、产生日期等信息；在各科室治疗区、处置室、检验科实验室等区域设置分类收集点[XX]个，收集点张贴彩色分类指引图，配备洗手设施与速干手消毒剂。高风险科室（肿瘤科、急诊科）额外配备RFID智能标签与电子秤，实现医疗废物产生量实时采集。

转运设施：配备防渗漏、防遗撒的专用医疗废物转运车[XX]辆，车身张贴医疗废物警示标识，安装GPS定位装置与视频监控设备；转运车定期进行清洁消毒与维护保养，建立《转运车辆维护保养台账》，确保车辆运行状态良好。

暂存点设施：医疗废物暂存点位于机构[XX]区域，远离诊疗区、生活区、食堂、水源地，建筑面积[XX]㎡，划分感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物专用贮存区域，设置物理隔离带与清晰的分区标识