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围术期输血指南

围术期输血是外科手术患者管理的重要环节，涉及术前评估、术中决策及术后监测等多个阶段。合理输血可改善患者预后，减少并发症；但不当输血可能增加感染、免疫抑制及器官功能损伤风险。因此，需基于循证医学原则，结合患者个体情况制定个性化输血策略。

一、围术期输血的评估体系

围术期输血决策需综合评估患者生理状态、手术类型及失血风险。评估内容包括基础疾病（如心血管疾病、慢性肾病）、贫血程度（血红蛋白[Hb]水平、红细胞压积[Hct]）、凝血功能（国际标准化比值[INR]、活化部分凝血活酶时间[APTT]、血小板计数）、组织氧供状态（乳酸水平、混合静脉血氧饱和度[SvO?]）及手术特点（预计失血量、手术时间、是否涉及重要器官）。

对于非复杂性手术，Hb水平是核心评估指标。一般认为，Hb≥80g/L且无组织缺氧表现（如意识改变、乳酸升高、尿量减少）时，无需常规输血；Hb60-80g/L需结合患者代偿能力（如心功能、年龄）判断，若存在心肌缺血、脑灌注不足或严重感染等高危因素，应考虑输血；Hb＜60g/L时，无论是否存在症状，均需紧急输血以维持基本氧供。

急性失血患者需动态评估失血量。失血量＜15%血容量（约750ml，以70kg成人计算）时，通过体液再分布可代偿，无需输血；失血量15%-30%（750-1500ml）时，需补充晶体或胶体液，若Hb＜70g/L或持续出血，考虑输注红细胞；失血量＞30%（＞1500ml）时，需同时补充红细胞、血浆及血小板，维持凝血功能。

二、血液制品的选择与应用

血液制品包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、冷沉淀及凝血因子浓缩物，需根据患者具体需求选择。

红细胞悬液是最常用的输血制品，主要用于改善组织氧供。输注剂量需根据目标Hb水平计算，一般每输注1单位（200ml全血制备）红细胞悬液，可提升Hb约10g/L或Hct3%。需注意，心功能不全患者应控制输注速度（≤1ml/kg/h），避免循环超负荷；儿童患者需按体重计算剂量（10-15ml/kg），并监测中心静脉压。

FFP含全部凝血因子，适用于凝血因子缺乏（如肝病、维生素K缺乏）或大量输血后凝血功能障碍（INR＞1.5或APTT＞1.5倍正常值）。输注剂量通常为10-15ml/kg，需与红细胞同步输注以维持凝血因子比例。需注意，FFP需在37℃快速融化，输注前需ABO血型相容，Rh血型不匹配不影响疗效但可能导致致敏。

血小板用于血小板数量减少（＜50×10?/L且有出血风险）或功能异常（如抗血小板药物使用后）。手术患者血小板目标值：普通手术≥50×10?/L，神经外科或眼科手术≥100×10?/L。每输注1单位单采血小板（约250ml）可提升血小板计数约20-30×10?/L。需注意，血小板需在22±2℃震荡保存，输注前避免冷藏，输注速度宜快（5-10ml/min）以减少聚集。

冷沉淀含纤维蛋白原、Ⅷ因子、ⅩⅢ因子及血管性血友病因子（vWF），适用于纤维蛋白原缺乏（＜1.5g/L）、血友病A（无Ⅷ因子浓缩物时）及vWD。每单位冷沉淀（20-30ml）含纤维蛋白原约250mg，推荐剂量为10-15单位/次，需快速输注（10ml/min）以避免因子失活。

凝血因子浓缩物（如凝血酶原复合物、Ⅷ因子浓缩物）因纯度高、体积小，逐渐替代FFP用于特定凝血障碍（如华法林过量、血友病）。例如，凝血酶原复合物（PCC）含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，可快速纠正INR（剂量按国际单位计算，通常25-50IU/kg），减少FFP输注量及循环负荷。

三、输血过程的精细化管理

输血前需严格核对患者信息（姓名、住院号、血型）、血袋信息（血型、有效期、编号）及交叉配血结果，确保“三查七对”。输血开始后前15分钟需缓慢输注（1-2ml/min），密切观察患者反应（如发热、皮疹、呼吸困难），无异常后调整至常规速度（5-10ml/min）。

输血期间需持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、尿量及意识状态。对于高危患者（如心功能不全、老年患者），建议监测中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PCWP），维持CVP8-12cmH?O，避免容量过负荷。

输血反应的识别与处理是关键。发热反应（最常见，发生率2-10%）表现为输血后1-2小时内体温升高≥1℃，伴寒战，需暂停输血，给予对乙酰氨基酚退热；过敏反应（发生率1-3%）表现为皮疹、瘙痒，严重者喉头水肿、休克，需立即停止输血，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉注射地塞米松（5-10mg）；溶血反应（最严重，发生率1/10万）表现为腰背痛、血红蛋白尿、血压下降，需立即停止输血，保持静脉通路，输注生理盐水维持尿量（＞100ml/h），碱化尿液（碳酸氢钠），必要时行血液