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2026/01/01

医院感染管理现状汇报

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

感染管理基本情况

02

存在的问题

03

采取的措施

04

未来规划

感染管理基本情况

01

管理组织架构

医院感染管理委员会

由院长担任主任，成员涵盖临床、护理、感控等多科室负责人，每月召开1次专题会议，统筹全院感染防控工作。

科室感控小组

各临床科室设立感控小组，由科主任任组长、护士长任副组长，每周开展1次科室感染风险自查，记录并整改问题。

感控专职团队

医院配备5名专职感控人员，均持有省级感控培训证书，负责日常监测、数据统计及全院医护人员的感控知识培训。

管理工作范围

临床科室感染防控监督

每日对手术室、ICU等高风险科室进行巡查，检查手卫生依从率、无菌操作规范执行情况，如发现某科室手卫生合格率低于90%则限期整改。

医疗器械消毒灭菌管理

对复用手术器械实施“清洗-消毒-灭菌-监测”全流程管控，2023年某三甲医院通过该流程使灭菌合格率保持100%。

管理工作范围

医疗废物分类处理监管

严格监督各科室按《医疗废物分类目录》分类收集，2024年第一季度检查发现3起利器盒未规范封口问题并立即纠正。

感染暴发事件应急处置

制定感染暴发应急预案，2023年某医院新生儿科疑似感染暴发时，2小时内启动预案完成环境采样和接触者排查。

存在的问题

02

人员防控意识不足

手卫生依从性低

某三甲医院监测显示，医护人员接触患者前后手卫生执行率仅42%，存在未按七步洗手法操作的情况。

防护用品使用不规范

2023年某院新生儿科暴发感染，调查发现3名护士未正确佩戴N95口罩，导致病毒传播。

忽视环境清洁消毒

门诊诊室清洁中，58%的物体表面消毒仅采用清水擦拭，未使用含氯消毒剂，增加交叉感染风险。

制度执行存在漏洞

手卫生规范执行不到位

某三甲医院抽查显示，外科医生术前手卫生执行率仅62%，存在部分人员简化六步洗手法步骤的情况。

消毒灭菌流程落实不严

某基层医院供应室发现，30%的手术器械包存在灭菌指示卡未达标现象，追溯为灭菌时间不足导致。

医疗废物分类管理混乱

某综合医院门诊科室检查中，45%的感染性废物与生活垃圾混放，护士未按《医疗废物管理条例》分类投放。

设施设备配备不完善

01

手卫生设施不足

部分基层医院每10张病床仅配备1-2台手消毒器，如某县医院儿科病房，医护人员需往返50米外取用手消液。

02

消毒灭菌设备老化

某三甲医院供应室仍在使用超过8年的压力蒸汽灭菌器，2023年监测显示灭菌合格率仅为92.3%。

03

隔离病房设置不规范

某传染病医院隔离病房三区划分不清，缓冲区与半污染区无物理隔断，2022年发生3起医护人员职业暴露事件。

监测体系存在缺陷

01

手卫生依从性低

某三甲医院监测显示，护士手卫生执行率仅42%，接触患者前后常因忙碌省略六步洗手法，增加交叉感染风险。

02

防护用品使用不规范

外科医生手术时，38%存在口罩未完全贴合面部、防护服袖口未扎紧等问题，某院曾因此发生HBV职业暴露。

03

感染风险认知偏差

新入职护工对多重耐药菌患者隔离措施知晓率不足50%，某科室出现陪护家属随意进出隔离病房现象。

采取的措施

03

加强人员培训教育

手卫生设施不足

部分基层医院每10张病床仅配备1-2台手消毒器，ICU病房洗手池间距超5米，医护人员手卫生依从性仅60%。

消毒灭菌设备老化

某二级医院仍在使用2010年购置的压力蒸汽灭菌器，2023年监测显示灭菌合格率仅92%，存在安全隐患。

隔离防护用品短缺

传染病科N95口罩储备量仅满足3天用量，2022年流感季曾出现医护人员复用防护面罩的情况，增加感染风险。

强化制度监督落实

手卫生规范落实不到位

某三甲医院抽查显示，外科医生术前手卫生执行率仅62%，部分医护人员未按七步洗手法操作，增加交叉感染风险。

消毒灭菌流程简化

某基层医院供应室为赶进度，将手术器械灭菌时间从规定30分钟缩短至15分钟，2023年因此发生2起器械灭菌不合格事件。

强化制度监督落实

隔离措施执行疏漏

某传染病医院发现，30%的隔离病房医护人员未按要求穿脱防护服，曾出现1例医护人员因防护不当感染的情况。

医疗废物处理不规范

某医院2024年第一季度检查中，发现15%的科室将感染性废物与生活垃圾混放，违反《医疗废物管理条例》第16条规定。

更新补充设施设备

医院感染管理委员会

由院长担任主任，每季度召开专题会议，2023年审议通过《多重耐药菌防控实施方案》等5项制度。

临床科室感控小组

各科室主任任组长，护士兼职感控员，如内科每月开展手卫生依从性检查，2023年达标率提升至92%。

院感管理科专职团队

配备5名专职人员，其中3人持中