产科严重感染.pptVIP

产科感染的分类

病因及发病机制

病理生理

临床表现

辅助检查

诊断

治疗原则;

1、产科感染的分类;感染：以机体对病原微生物的炎症反应为特点的微生物现象或病原微生物侵入正常无菌组织。

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2、产科感染的特点;产科感染中，绝大多是妊娠相关感染，非妊娠相关感染中，肺炎和泌尿系感染占大多数。

产科患者因妊娠和产后各种解剖、生理、生化改变，易发生重症感染。

发生重症感染时临床变化较为复杂，病情重，病情变化快。

产科感染诱发的脓毒症和多器官功能障碍已成为产科危重患者重要死亡原因之一。其中脓毒症是全球孕妇死亡的前五位原因之一。

;产科重症感染致病菌特点：

多为阴道条件致病菌

需氧菌、厌氧菌混合

革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌混合

革兰氏阴性杆菌：

大肠杆菌、厌氧无芽孢杆菌（脆弱类杆菌）

革兰氏阳性菌：

β溶血性链球菌

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3、病因及发病机制;重症感染的发生机制;;

4、病理生理特点;正常妊娠时的生理特点：

高动力循环（高心搏出量、全身血管阻力降低）

心动过速

呼吸频率增加

高凝状态

胆汁淤积易感性增加

;重症感染时的生理特点：

1）心血管系统：高动力循环——冷休克

2）呼吸系统：肺功能变化，急性肺损伤——ARDS

3）凝血系统：DIC

4）肾脏：急性肾功能损伤

5）消化道：黏膜损害、溃疡

6）肝功能异常

7）代谢紊乱：血糖升高

8）免疫系统：免疫抑制状态

9）胎儿：缺氧、流产、早产、死胎、脑瘫

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5、重症感染的诊断;;器官功能不全的诊断标准;感染的诊断需要结合临床及微生物检查结果

获取病原学结果是诊断感染的重要依据

血、尿液、痰、导管尖端、疑似感染部位

细菌涂片、细菌培养

并非在痰、血液、尿等标本中检测出病原微生物即可诊断感染，不同部位的感染需要在相应的标本中达到一定的细菌载量（诊断导管相关感染时）

;建议初始的24小时内连送2-3次血培养！;约1/3临床诊断感染的患者不能获得病原学结果

并且获得病原学结果需要一定时间

因此需要更多的标志物辅助诊断治疗;既往常用指标：

白细胞计数及中性粒细胞百分比、血沉、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP积分）等??标。

目前常用生物学指标包括：

炎症因子

CPR

降钙素原

乳酸

前肾上腺髓质素

细胞表面标志物及可溶性受体

血管紧张素

;辅助检查;

6、重症感染的防治原则;重症感染的治疗——一旦明确，立即治疗！

早期积极有效的抗感染治疗

早期目标性的血流动力学管理

免疫和内分泌调理

器官支持治疗

;中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）

初始复苏

液体与液体反应性

碳酸氢钠

血制品

缩血管药物

正性肌力药物

β受体阻滞剂

感染

机械通气

镇静与肌松

深静脉血栓预防

营养支持治疗

血糖

持续性肾脏替代治疗（CRRT）

糖皮质激素

应激性溃疡

中医中药治疗

;;抗生素的选择原则：

广谱、联合、及时用药，根据病情变化及时评估疗效及调整抗生素使用

经验治疗应选择广谱抗生素或联合应用抗生素以覆盖混合感染病原体

及时评估治疗效果和调整抗生素的应用

耐药菌株抗生素选择;经验性应用抗生素选择常用配伍方案：

二代头孢/三代头孢+克林霉素/甲硝唑

克林霉素+氨基糖甙类

喹诺酮类+甲硝唑

青霉素+四环素类

抗生素使用3天应及时评估效果调整用药

革兰氏阴性耐药菌抗生素选择：碳青霉烯类首选

革兰氏阳性耐药菌抗生素选择：

;推荐意见1：

推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。

在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：

1）中心静脉压8～12mmHg；

2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；

4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）;推荐意见2：

推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）

研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。

研究表明，血清乳酸水平＞1.5mmol/L的脓毒症患者病死率有所增加，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素。

血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是较准确的预后指标之一。;对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，提高了白蛋白的等级证据。

液体与液体反应性

晶体液组为首选复苏液体

不建议使用羟乙基淀粉

可考虑使用白蛋白

可考虑使用限氯晶体液复苏

脉压变异度，每搏变异度

被动抬腿试验预测患者的液体反应性

;推荐意见9：

对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸