重症医学科危重病人外出检查知情同意书.docx

重症医学科危重病人外出检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

当前诊断：__________（如：重症肺炎伴感染性休克、急性呼吸窘迫综合征；或多器官功能障碍综合征（MODS），累及心/肺/肾等；或其他具体危重诊断）

一、患者当前病情概述

您的亲属目前因__________（简要描述原发疾病，如“重症肺炎”“严重多发伤”“急性重症胰腺炎”等）收入重症医学科（ICU）救治。经评估，患者当前病情处于危重状态，具体表现为：

1.生命体征不稳定：目前持续监测显示，