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妇幼保健院产科病历质量控制方案

一、总则

（一）目的与意义

产科病历作为记录孕产妇从孕期保健、分娩至产后康复全过程医疗行为的原始档案，是医疗质量与安全的直接体现，也是处理医疗纠纷、进行医学科研与教学的重要依据。为进一步规范我院产科医疗行为，提升病历书写内涵质量，保障母婴安全，降低医疗风险，特制定本方案。

（二）适用范围

本方案适用于我院产科所有住院患者的病历（包括电子病历与纸质病历），涵盖从入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录到出院小结等全部医疗文书。

（三）基本原则

1.依法依规原则：严格遵循国家及地方卫生健康行政部门关于病历书写的法规、规章及行业标准。

2.客观真实原则：病历记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，反映患者病情及医疗活动的实际情况。

3.全程质控原则：实行从病历形成的环节质控到终末质控的全过程质量管理，重点加强环节质控。

4.持续改进原则：建立病历质量常态化监测、评估、反馈及改进机制，不断提升病历质量。

5.责任到人原则：明确各级医务人员在病历书写与质量管理中的职责，确保各项要求落到实处。

二、组织架构与职责分工

（一）医院层面

1.医疗质量管理委员会：负责统筹全院病历质量管理工作，审定病历质量控制标准，协调解决重大问题。

2.医务科：作为病历质量控制的牵头部门，负责制定和完善病历质量控制相关制度与流程，组织开展全院性病历质量检查、评比、培训及督导，汇总分析质控数据，提出改进意见。

（二）科室层面

1.产科主任：为本科室病历质量第一责任人，负责组织学习并执行病历质量控制方案，督促科室质控小组开展工作，对本科室病历质量负总责。

2.产科病历质量控制小组：由科室副主任、护士长、高年资主治医师及护理骨干组成。具体职责包括：

*每月定期组织科室病历质量自查与互查。

*对本科室运行病历进行环节质控，重点检查新入院、手术、危重患者病历。

*收集、整理、分析本科室病历质量问题，及时向科室主任及医务科反馈。

*组织科室内部病历书写规范培训与经验交流。

3.科室质控员：负责协助质控小组开展日常工作，收集质控数据，登记缺陷病历，督促整改。

（三）个人层面

1.经治医师：对所管患者病历的及时性、真实性、完整性、规范性负直接责任，严格按照《病历书写基本规范》要求完成各项记录。

2.上级医师：对下级医师书写的病历进行及时审阅、修改、签名，对病历质量进行指导和把关。

3.护理人员：按照护理文书书写规范，准确、及时、完整地记录护理文书，并与医疗记录保持一致性。

三、病历质量控制标准与要求

（一）基本要求

1.规范性：使用规范的医学术语，字迹清晰（纸质病历），语句通顺，无错别字、自造字。电子病历录入符合系统规范。

2.及时性：严格遵守各项记录的时限要求，如入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，手术记录24小时内完成，抢救记录6小时内完成等。

3.完整性：病历各项内容填写完整，无缺项、漏项。

4.真实性：记录内容必须真实反映患者病情及诊疗过程，严禁虚构、篡改。

5.逻辑性：病情描述、诊断、治疗计划、病程记录之间应具有内在逻辑性。

（二）产科病历专项要求

1.产科病历首页：严格按照国家统一规范填写，确保主要诊断、并发症、合并症、手术操作等信息准确无误，与出院小结、病程记录一致。

2.入院记录：

*主诉应围绕产科情况，简明扼要。

*现病史需详细记录末次月经、停经史、早孕反应、胎动时间、孕期检查情况（次数、重要项目结果）、本次入院原因及主要症状演变过程。

*既往史、个人史、婚育史、家族史应重点突出与妊娠分娩相关的内容。

*体格检查除常规项目外，产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心、骨盆测量等）必须详细、准确。

3.病程记录：

*首次病程记录应突出产科特点，包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（尤其分娩方式评估及计划）。

*日常病程记录应记录孕妇自觉症状、胎心、胎动、宫缩、产程进展（如已临产）、各项检查结果分析、治疗措施及效果、上级医师查房意见等。

*对于高危妊娠患者，应有专人管理记录，详细记录高危因素、监测措施、处理方案及病情变化。

*手术患者应有术前讨论（必要时）、术前小结、手术记录、术后首次病程记录。剖宫产手术记录应详细记录手术指征、术中情况、胎儿娩出方式、胎盘胎膜情况、子宫收缩情况、出血量等。

*产后记录应重点记录产后子宫复旧、恶露情况、伤口情况、乳房情况及新生儿情况。

4.产科特有的记录：

*产前检查记录：详细记录每次产前检查的孕周、血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心、胎心率、水肿、蛋白尿等，以及各项辅助检查结果和处理意见。

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