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护理质量与安全管理护理安全评估课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在护士站的窗前，望着走廊里步履蹒跚的患者和眉头微蹙的家属，我总在想：护理工作最珍贵的是什么？是精准执行医嘱的专业，是安抚情绪的温度，还是避免风险的警觉？这些年参与科室质量安全管理小组，经历过患者术后跌倒的惊险，见证过提前干预避免压疮的欣慰，更深刻意识到——护理质量与安全，从来不是挂在墙上的标语，而是渗透在每一次评估、每一项操作、每一句沟通中的“防微杜渐”。

今天要和大家分享的，是去年我全程参与护理的一位老年患者案例。从入院时的风险预警，到住院期间的动态评估，再到出院前的安全交接，这个过程像一面镜子，照见了护理安全评估在质量与安全管理中的核心作用。希望通过这份分享，能和各位同仁一起，把“安全”二字刻进护理工作的每一个细节里。

02病例介绍

病例介绍记得那是个秋末的下午，120急救车的鸣笛声打破了科室的平静。推床旁，78岁的李爷爷蜷着身子，左手捂着上腹部，老伴攥着病历本直抹眼泪：“大夫说可能是胆囊结石急性发作，疼了三天了……”

李爷爷的基本情况是这样的：既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在140/85mmHg左右）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-8mmol/L）；本次因“持续性右上腹绞痛伴恶心呕吐12小时”入院，查腹部CT提示“胆囊结石伴胆囊炎”，血常规显示白细胞15×10?/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白58mg/L，诊断为“急性结石性胆囊炎”，拟急诊行腹腔镜胆囊切除术。

病例介绍让我格外警惕的是他的“非疾病因素”：身高165cm，体重48kg，BMI仅17.5，属于低体重；平时独居，子女在外地工作，老伴75岁，有膝关节退行性变，行动不便；入院时因疼痛烦躁，自述“昨晚几乎没睡”，查体可见双手轻微震颤，步态不稳（扶行时需护士全程搀扶）；再看用药史，除了降压、降糖药，还长期服用阿普唑仑助眠——这些都是潜在的安全隐患。

“王护士，这老爷子术后能配合翻身吗？”麻醉医生术前访视时的一句提醒，让我在护理记录单上重重画了个感叹号：这个患者的安全评估，必须“多维度、动态化”。

03护理评估

护理评估面对李爷爷这样的患者，护理安全评估绝不能停留在“有没有伤口”“能不能吃饭”的表层。我们护理组按照“生理-心理-社会-环境”四维评估模型，分三个阶段展开：

入院即刻评估——锁定“高风险因子”生理维度：疼痛评分（NRS）7分（静息时5分，移动时7分）；肌力评估（徒手肌力测试）双下肢3级（能对抗重力但不能对抗阻力）；皮肤情况：骶尾部皮肤菲薄，可见散在老年斑，无压红；吞咽功能：饮水试验Ⅱ级（分两次咽下，无呛咳）；排泄：3日未排便（平时1-2天/次），留置尿管（因急诊手术需要）。

心理维度：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主诉“怕手术做不好”“拖累老伴”；认知功能：简易精神状态检查（MMSE）26分（正常范围，但近记忆减退，如记不清今早吃了什么）。

社会维度：主要照顾者为老伴（照顾能力有限），子女3天后才能赶到；经济状况：退休工人，医保覆盖，无经济压力；居住环境：老旧小区无电梯，卧室与卫生间距离5米（需走台阶）。

入院即刻评估——锁定“高风险因子”环境维度：病房为两人间，邻床患者术后2天，活动较多；床头灯开关位置较高（李爷爷需抬臂才能触及）；卫生间扶手稳固，但地面稍滑（晨间护理后未完全干燥）。

术后24小时动态评估——追踪“风险演变”术后返回病房，李爷爷意识清醒但嗜睡（麻醉残留作用），主诉切口疼痛（NRS4分），生命体征：BP155/90mmHg（较术前升高），HR92次/分，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。重点评估：

跌倒/坠床风险：Morse评分35分（中风险，因术后虚弱、使用镇痛泵）；

压疮风险：Braden评分12分（高风险，因低体重、活动能力下降）；

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（中风险，因年龄＞70岁、手术时间＞30分钟）；

血糖管理风险：术后未进食，空腹血糖7.8mmol/L（需警惕低血糖）。

出院前评估——预判“延续性风险”术后第5天，李爷爷恢复良好，拟明日出院。此时评估重点转向居家安全：活动能力：可独立行走10米，步态稳，但上下楼梯需扶扶手；用药依从性：能准确说出降压药、降糖药名称，但对“阿普唑仑需逐渐减量”记忆模糊；家庭支持：子女已返家，老伴学习了“协助翻身”“监测血糖”的方法（操作考核合格）；环境改良：子女承诺3日内为家中卫生间安装防滑垫、调整床头灯高度。

04护理诊断

护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下6项护理诊断（按优先顺序排列）：

急性疼痛（与手术创伤、炎症反应有关）