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《CSCO食管癌诊疗指南》解读

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2022年统计数据，其发病率和死亡率分别位居全国恶性肿瘤第5位和第4位，且我国新发病例约占全球50%以上。由于早期症状隐匿，超过70%的患者初诊时已处于中晚期，总体5年生存率不足30%。在此背景下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》（以下简称“指南”）作为指导我国食管癌规范化诊疗的重要文件，自2018年首次发布以来，已历经多次更新，2023年版指南在整合国际前沿研究、结合中国人群特征及药物可及性的基础上，对诊断、分期、治疗及随访全程管理进行了系统性优化，为临床实践提供了更精准的参考依据。

一、流行病学特征与早期诊断的核心价值

我国食管癌具有显著的地域和病理类型特征：高发区域集中于河南、河北、山西等华北地区，病理类型以鳞状细胞癌（食管鳞癌，ESCC）为主（占比约90%），与欧美国家以食管腺癌（EAC）为主的分布形成鲜明对比。危险因素方面，除传统的吸烟、饮酒、亚硝胺类物质暴露外，热饮（＞65℃）摄入被世界卫生组织明确列为2A类致癌物，与我国高发人群的饮食习惯密切相关。

早期诊断是改善预后的关键。研究显示，Ⅰ期食管癌患者5年生存率可达90%以上，而Ⅳ期仅约5%。指南强调，对高危人群（年龄≥40岁，合并食管癌家族史、长期烟酒史、食管上皮增生等）应常规进行内镜筛查。筛查手段方面，普通白光内镜联合染色内镜（碘染色、靛胭脂染色）或窄带成像（NBI）技术可将早期食管癌检出率从30%提升至70%以上；超声内镜（EUS）则能准确评估肿瘤浸润深度（T分期）及区域淋巴结转移（N分期），其对T1-T2期肿瘤的判断准确率达85%以上，是内镜下治疗前的必要评估步骤。

病理诊断需严格遵循规范：活检取材应至少获取6块组织，覆盖病灶及周围可疑区域；对于内镜下疑似早期癌的病变，推荐行大块黏膜活检或内镜黏膜下剥离术（ESD）标本的连续切片，以避免漏诊。分子检测方面，指南新增对PD-L1表达（CPS评分）、微卫星不稳定（MSI-H）/错配修复基因缺陷（dMMR）、HER2状态的检测要求，为免疫治疗、靶向治疗的精准应用提供依据。

二、分期体系的优化与临床决策关联

指南采用AJCC第8版TNM分期系统，并结合中国人群特征对部分细节进行调整。解剖分段上，食管分为颈段（C1-C6水平）、胸上段（T1-T4上）、胸中段（T4下-T6）、胸下段（T7-T10）及食管胃结合部（EGJ），其中EGJ肿瘤（SiewertⅠ-Ⅲ型）的分期需参照胃癌标准。T分期强调肿瘤浸润深度：T1a（黏膜固有层）、T1b（黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（纤维膜）、T4（邻近结构）；N分期以转移淋巴结数目为依据（N0：0枚，N1：1-2枚，N2：3-6枚，N3：≥7枚）；M分期保留远处转移（M1）的界定。

准确的分期是制定治疗策略的基础。例如，T1b-N0期肿瘤需结合EUS或CT评估是否存在淋巴结转移可能，若转移风险低（如肿瘤直径＜2cm、分化良好）可考虑内镜治疗，否则推荐手术；而T3-N1期肿瘤则需进入多学科讨论（MDT），评估新辅助治疗的必要性。此外，PET-CT在局部晚期食管癌中的应用价值被进一步肯定，其对远处转移的检出率较增强CT提高15%-20%，可避免约10%的非必要手术。

三、全程治疗策略的分层与创新

（一）早期食管癌的根治性治疗

早期食管癌（Tis、T1a、T1b）的治疗目标是根治性切除，同时最大限度保留器官功能。内镜下治疗（ET）包括内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），指南明确其适应症：①Tis或T1a期，无淋巴结转移证据；②病变直径≤2cm（EMR）或≤4cm（ESD）；③分化型鳞癌（高-中分化）。ESD因可完整切除较大范围病变（整块切除率＞90%）、降低局部复发风险（5年复发率＜5%），被推荐为优先选择。术后需常规进行病理评估，若存在切缘阳性、淋巴管/血管侵犯或分化差，应追加手术或放疗。

手术治疗适用于内镜治疗禁忌（如病变范围广、环周浸润）或术后病理提示高危因素的患者。手术方式推荐胸腔镜/腹腔镜联合手术（MIE），与开放手术相比，MIE可减少术中出血（平均减少100-150ml）、缩短住院时间（平均缩短3-5天），且长期生存无差异。淋巴结清扫范围方面，对于胸上段及颈段食管癌，推荐2野清扫（胸+颈）；胸中段及下段推荐2野（胸+腹）或3野清扫（胸+颈+腹），但需平衡手术风险与生存获益——3野清扫虽可提高淋巴结检出数目（平均30枚vs20枚），但喉返神经损伤率增加至15%-20%，需结合患者年龄、体能状态个体化选择。

（二）局部晚期食管癌的综合治疗

局部晚期食管癌（T3-4a/N+M0）的治疗模式已从“手术为主”转变为“新辅助治疗+手术”的综合模式。指南推荐新辅助