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2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）

成人癌痛管理是肿瘤综合治疗的重要组成部分，直接影响患者生存质量、治疗依从性及预后。2025年《成人癌痛管理指南（更新版）》（以下简称“指南”）基于近年循证医学进展及临床实践反馈，对评估流程、药物与非药物干预策略、特殊人群管理及多学科协作模式进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、个体化的疼痛控制方案。

一、疼痛评估：多维动态，精准分型

疼痛评估是制定个体化治疗方案的核心前提。指南强调“全面、动态、多维度”评估原则，要求临床医生不仅关注疼痛强度，还需明确疼痛类型（伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛）、影响因素及对患者功能状态的影响。

1.评估工具选择

-强度评估：首选0-10数字评分法（NRS）或面部表情量表（适用于语言表达困难者），要求患者在静息及活动状态下分别评分，以反映疼痛对日常功能的实际影响。

-性质判别：采用神经病理性疼痛筛查工具（如DN4量表或LANSS问卷），重点询问“电击样痛”“针刺感”“烧灼感”等特征性症状，结合体格检查（如痛觉过敏、感觉异常）区分神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛。

-影响维度：通过简明疼痛评估量表（BPI）记录疼痛对睡眠、食欲、情绪、社交及活动能力的影响程度，量化疼痛对生活质量的干扰。

2.评估频率与动态调整

初始治疗阶段（前3-7天）需每日评估疼痛变化及药物不良反应；剂量滴定期（如阿片类药物调整）需每24小时记录疼痛评分及用药情况；疼痛稳定后（NRS≤3分且无突破性疼痛）可每周评估1次；病情进展或治疗方案变更时需即时重新评估。

3.影像学与实验室辅助

对怀疑骨转移或神经压迫的患者，推荐优先行骨扫描或MRI检查明确病灶；对长期使用阿片类药物的患者，定期监测肝肾功能、血常规及电解质（尤其合并恶液质或脱水时），警惕药物蓄积风险。

二、药物治疗：阶梯优化，全程管理

药物治疗是癌痛控制的基石。指南延续“三阶梯”治疗原则，但根据最新研究证据对药物选择、剂量滴定及不良反应管理进行了细化。

1.第一阶梯：非阿片类药物

适用于轻度疼痛（NRS1-3分），以非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为主。需注意：

-NSAIDs优选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），减少胃肠道及心血管不良反应；

-对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4g（肝功能异常者≤2g），避免肝毒性；

-合并消化道溃疡、肾功能不全或长期使用抗凝药物者，NSAIDs需联合质子泵抑制剂（PPI）或换用对乙酰氨基酚。

2.第二阶梯：弱阿片类药物

用于中度疼痛（NRS4-6分）或非阿片类药物效果不佳者。指南更新指出，可直接过渡至强阿片类药物（如吗啡、羟考酮），避免因弱阿片类（如可待因、曲马多）剂量限制导致镇痛不足。仅对预期生存期短、疼痛进展缓慢的患者，可谨慎使用曲马多（起始剂量50mgbid，最大剂量400mg/d），需监测癫痫风险（尤其与SSRI类抗抑郁药联用时）。

3.第三阶梯：强阿片类药物

为中重度疼痛（NRS≥4分）的核心用药，强调“口服优先、剂量个体化、滴定规范”。

-口服制剂选择：缓释吗啡（起始剂量10-30mgq12h）或羟考酮缓释片（起始剂量5-10mgq12h）为首选，生物利用度稳定且便于长期管理；

-剂量滴定：初始滴定阶段每24小时评估疼痛，若NRS≥4分或出现突破性疼痛，按当前24小时总剂量的10%-20%增加剂量（如即释吗啡）；滴定目标为48-72小时内将NRS控制在≤3分；

-暴发痛处理：暴发痛剂量为日常总剂量的10%-20%（即释制剂），若24小时内暴发痛≥3次，需调整基础剂量；

-特殊剂型应用：无法口服者可选芬太尼透皮贴剂（起始剂量25μg/h，每72小时更换），或羟考酮/纳洛酮缓释片（减少便秘风险）；

4.辅助药物：针对性强化镇痛

-神经病理性疼痛：一线推荐加巴喷丁（起始300mgqn，逐步滴定至3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，最大600mg/d），联合阿米替林（起始10mgqn，最大150mg/d）可增强疗效；

-骨转移疼痛：双膦酸盐（如唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w）可抑制破骨细胞活性，联合NSAIDs或低剂量激素（如地塞米松2-4mg/d）减轻炎症反应；

-内脏痛：合并痉挛性疼痛时加用抗胆碱药（如东莨菪碱），或考虑腹腔神经丛阻滞（介入治疗）。

5.不良反应管理

-便秘：所有阿片类药物使用者需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），若3天未排便，加用刺激性泻药（如比沙可啶）或灌肠；

-恶心呕吐：初始用药前3-5天联用5-HT3受体拮抗剂（如