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《医院不良事件上报制度》

一、目的与适用范围

本制度旨在通过规范医院不良事件的识别、上报、分析及改进流程，最大限度降低医疗风险，保障患者安全与医护人员职业安全，推动医疗质量持续改进。适用于医院全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、行政后勤人员、实习/进修人员及外包服务人员），覆盖门急诊、住院、检查检验、药品管理、设备运维、后勤保障、信息系统等所有医疗相关活动场景。

二、不良事件定义与分类

（一）定义

本制度所称不良事件，指在医疗活动中发生的非计划性、未预期的事件或情况，包括但不限于：导致或可能导致患者伤害（身体、心理、社会功能）、影响医疗服务正常开展、造成医护人员职业暴露或医院财产损失的事件。事件结果可能为已发生伤害、潜在风险或未造成实际损害但存在隐患的情形。

（二）分类标准

1.按事件性质划分：

（1）医疗类：手术/操作并发症（非预期）、诊断错误、治疗方案偏差、患者跌倒/坠床/走失等；

（2）护理类：给药错误（包括剂量、途径、时间）、管道脱落、压疮（非难免性）、标本采集/送检错误；

（3）药品类：药品调剂错误、过期/变质药品使用、高警示药品管理缺陷；

（4）器械/设备类：医疗设备故障（如呼吸机、监护仪）、消毒供应不合格（器械清洁/灭菌不达标）、一次性耗材质量问题；

（5）医院感染类：医院内感染暴发（≥3例同源感染）、无菌操作不规范导致的感染事件；

（6）后勤保障类：水/电/气供应中断、消防隐患、电梯故障、环境安全隐患（如地面湿滑、标识缺失）；

（7）信息安全类：电子病历泄露、信息系统故障（如HIS系统崩溃导致诊疗中断）、数据录入错误；

（8）其他类：医患沟通不良引发的纠纷（未达到投诉级别）、职业暴露（如锐器伤、化学试剂接触）、公共卫生事件（如传染病漏报）。

2.按严重程度分级（参照国家卫生健康委相关标准）：

（1）Ⅰ级（警告事件）：直接导致患者死亡或严重残疾（如永久性功能丧失）的事件（如手术部位错误、患者身份识别错误导致错误治疗）；

（2）Ⅱ级（不良后果事件）：导致患者暂时伤害（需额外治疗或延长住院时间）或轻微伤害（如药物过敏反应、静脉炎）的事件；

（3）Ⅲ级（未造成后果事件）：事件已发生但未对患者造成伤害（如发错药但及时追回未使用）；

（4）Ⅳ级（隐患事件）：事件未实际发生，但存在明确风险因素（如急救药品未按基数配备、设备报警功能失效未被发现）。

三、上报原则

（一）非惩罚性原则：以系统改进为核心目标，鼓励主动上报，对非主观故意且及时上报的事件责任人，免于或从轻处理；对隐瞒、漏报导致后果扩大的，严肃追责。

（二）及时性原则：Ⅰ级事件发现后10分钟内电话报告科室负责人及医务科/护理部（夜间及节假日报告总值班），30分钟内通过医院不良事件管理系统提交书面报告；Ⅱ级事件2小时内电话报告，24小时内系统提交；Ⅲ级、Ⅳ级事件发现后48小时内系统提交。

（三）完整性原则：上报内容需包含事件时间、地点、涉及人员（患者姓名/住院号、医护人员姓名）、事件经过（详细描述关键节点）、已采取的处置措施、造成的影响（患者伤害程度、资源损失）、初步原因分析（人为因素/系统因素）。

（四）保密性原则：严格保护上报者身份及患者隐私，上报信息仅限参与事件调查、分析的授权人员查阅，禁止泄露至无关部门或个人。

四、上报流程与途径

（一）事件发现与初步评估

工作人员发现不良事件后，应立即采取措施控制损害（如暂停错误操作、救治患者、保留证据），同时对事件严重程度进行初步判断（参照分级标准）。

（二）信息填报

通过医院内网“不良事件管理系统”填写电子报告，系统需设置以下必填字段：事件类型（下拉菜单选择）、严重程度分级、患者信息（匿名化处理，仅保留住院号/门诊号）、事件经过（可上传现场照片、监控视频截图等附件）、处置措施（需具体说明实施时间及效果）、上报人姓名/科室/联系方式（仅用于必要时核实信息）。

（三）分级审核与登记

1.科室初审：事件所属科室负责人（科主任/护士长）需在收到系统提示后24小时内完成审核，确认信息完整性，补充科室层面已采取的整改措施（如临时调整排班、加强培训），并提交至职能部门。

2.职能部门复核：医务科（医疗类）、护理部（护理类）、药学部（药品类）、设备科（器械类）、院感科（感染类）、后勤保障部（后勤类）、信息中心（信息类）根据事件类型，在3个工作日内完成复核，重点核查事件分级准确性、处置措施有效性，必要时调取监控、查阅病历等补充证据。

3.院级建档：复核通过的事件统一录入医院不良事件数据库，按“事件类型-发生科室-严重程度-发生时间”分类存储，保存期限为5年（涉及法律纠纷的延长至纠纷解决后3年）。

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