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2025版医院老年护理实践指南（含Morse跌倒风险评估量表）

一、指南总则

（一）制定依据与目标

本指南依据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《老年护理实践指南（2023版）》及T/HHPA001—2025《老年人跌倒风险评估及干预措施》团体标准，结合NICE2025年最新老年跌倒预防指南核心共识编制。旨在通过标准化Morse跌倒风险评估与分层干预，建立评估-干预-监测-优化的闭环管理体系，降低65岁及以上住院老年患者跌倒发生率，减少跌倒相关伤害，保障老年患者就医安全，提升老年护理服务同质化水平。

（二）适用范围

适用于各级医疗机构老年科、综合科、康复科等科室65岁及以上住院老年患者，涵盖健康老年人、慢性病患者、失能/半失能患者及认知障碍患者。评估人员需具备护士执业资格证书，或通过老年跌倒风险评估专项培训并考核合格。

（三）核心原则

动态评估原则：首次入院2小时内完成基线评估，高风险患者每日评估，中风险每周2次，低风险每周1次；病情变化、用药调整或发生跌倒后24小时内复评。

分层干预原则：基于评估结果实施差异化护理措施，聚焦高风险因素精准防控。

多学科协作原则：联合医师、康复师、药师、营养师等制定综合干预方案，兼顾生理、心理、环境等多维度风险。

人文关怀原则：尊重老年患者自主意愿，鼓励家属参与照护，强化健康宣教与依从性管理。

二、2025版Morse跌倒风险评估量表（医院专用版）

（一）评估维度与评分标准

评估维度

具体分级标准

分值（分）

跌倒史

近3个月内有跌倒史（含晕厥、坠床）

25

近3个月内无跌倒史

0

多重疾病诊断

同时患有2种及以上慢性病（如高血压、糖尿病、帕金森病等）

15

仅1种疾病诊断或无明确疾病

0

行走辅助需求

扶靠家具行走（无规范辅助器具）

30

使用拐杖、手杖、助行器等规范辅助器具

15

无需辅助、卧床不能移动或由医护人员全程协助

0

侵入性操作/治疗

存在静脉输液、留置导尿管、鼻饲管等侵入性管路

20

无侵入性操作或管路

0

步态与移动功能

残疾、关节强直、拖拽步态或站立行走严重困难

20

双下肢虚弱乏力、体位性低血压或平衡能力下降

10

步态正常、卧床无法移动或轮椅依赖（无需自主行走）

0

认知与行为状态

定向力障碍、躁动不安、沟通障碍或对跌倒风险漠视（过度自信）

15

认知功能正常，能理解并配合防跌倒指导

0

（二）风险分级标准

低风险：总分≤24分，需实施基础预防措施，每周复评1次。

中风险：总分25-44分，需实施标准预防措施，每周复评2次。

高风险：总分≥45分，需实施强化预防措施，每日复评1次，床头悬挂防跌倒警示标识。

（三）评估实施规范

评估时机：患者入院后2小时内完成首次评估；转科、术后、病情变化（如脑卒中发作、意识改变）、用药调整（如新增镇静催眠药、降压药）后24小时内复评；高风险患者每日晨护时评估，中低风险患者按周期复评。

评估方法：采用观察+询问+实操结合方式，观察患者步态、体位改变能力，询问跌倒史、疾病史及用药情况，必要时让患者演示站立、行走等动作（需有人陪护保护）。

记录要求：评估结果实时录入电子病历，明确标注风险等级与高风险因素，签名确认；复评时重点对比分值变化，分析干预效果。

三、分层护理干预措施

（一）低风险患者（≤24分）：基础预防

环境优化：保持病房地面清洁干燥，清除通道杂物与裸露电线，常用物品放置于患者易取处（床旁1m范围内）。

健康宣教：告知患者及家属跌倒风险因素，指导三步起床法（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然体位改变。

日常照护：鼓励穿防滑鞋（鞋底纹路深度≥3mm），裤腿长度适宜（避免过长绊倒）；保证病房照明充足，夜间开启地脚灯（亮度8lux，暖光）。

（二）中风险患者（25-44分）：标准预防

强化巡视：每2小时巡视1次，重点关注患者如厕、洗漱等活动时段，必要时提供协助。

药物管理：核对患者用药清单，对镇静催眠药、降压药、利尿剂等高风险药物，观察用药后1小时内反应（如头晕、乏力），及时报告医师调整剂量。

功能训练：在康复师指导下开展基础平衡训练（如坐位抬腿、靠墙静站），每日1-2次，每次10-15分钟，避免餐后1小时内训练。

家属告知：签署《跌倒风险知情同意书》，明确家属陪护责任，指导家属协助患者日常活动时的防护要点。

（三）高风险患者（≥45分）：强化预防

专人照护：24小时专人陪护（家属或护理员），将患者安置于距离护士站较近的病房，每1小时巡视1次，记录活动情况。

体位管理：卧床时抬高两侧床栏（除进食、护理外），床头抬高≤30°；协助患者翻身、下床时采用平移法，避免拖、拽、拉动作。

环境改造：卫生间安装防滑垫（摩擦系数≥0.7）与扶手（高度75cm），淋浴区配置折叠座椅；病房走廊安装扶手，楼梯台阶设置防滑条与反光标