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输卵管炎个案护理

一、病例介绍

患者女性，28岁，已婚未育，因“下腹部持续性疼痛3天，伴发热、阴道分泌物增多”入院。患者3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，逐渐加重，伴腰骶部酸痛，发热最高体温达38.8℃，阴道分泌物增多，呈脓性，有异味。既往体健，无慢性疾病史，否认手术史及药物过敏史。月经规律，末次月经为入院前1周。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道黏膜充血，宫颈举痛明显，子宫体稍大，压痛，双侧附件区增厚，压痛明显，右侧附件区可触及一约4cm×3cm大小的包块，边界不清，压痛显著。实验室检查：血常规白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；阴道分泌物涂片可见大量白细胞及革兰氏阴性双球菌。B超检查提示：子宫大小正常，右侧附件区可见一混合性包块，大小约4.2cm×3.1cm，盆腔内可见液性暗区，深度约2.5cm。初步诊断为急性输卵管炎伴右侧输卵管脓肿形成。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者下腹部疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛，疼痛性质为持续性钝痛，活动后加重，休息后无明显缓解。

体温评估：患者入院时体温38.8℃，呈稽留热型，伴有寒战、乏力等全身症状。

生命体征：脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，心率偏快，呼吸稍促，血压正常。

实验室指标：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；CRP显著升高，反映炎症反应剧烈。

影像学检查：B超提示右侧附件区包块及盆腔积液，提示输卵管炎症伴脓肿形成，可能存在盆腔粘连。

（二）心理社会评估

患者因疼痛、发热及对疾病预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病影响生育功能，对治疗方案及护理措施存在疑虑。患者已婚未育，家庭支持系统良好，丈夫陪伴左右，但患者自身对疾病认知不足，缺乏相关健康知识。

三、护理诊断

疼痛：与输卵管炎症刺激、脓肿形成及盆腔充血有关。

体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。

焦虑：与疾病疼痛、担心生育功能受影响及对治疗预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏输卵管炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：输卵管粘连、不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等。

四、护理目标

患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。

患者体温恢复正常，维持在36.5℃~37.5℃。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者掌握输卵管炎的相关知识，能够正确进行自我护理。

预防或及时发现并处理潜在并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取半卧位，有利于盆腔脓液积聚于直肠子宫陷凹，使炎症局限，减轻疼痛。避免剧烈活动及长时间站立，减少盆腔充血。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或解痉药（如颠茄片），观察药物疗效及不良反应。若疼痛剧烈，可遵医嘱使用阿片类镇痛药（如吗啡），但需注意呼吸抑制等副作用。

物理止痛：给予下腹部热敷或红外线照射，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷温度控制在50℃~60℃，避免烫伤。

心理支持：通过倾听、安慰、解释等方式，缓解患者紧张情绪，分散注意力，减轻疼痛感知。

（二）体温护理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录体温变化，观察热型及伴随症状。

降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避免放置于腹部，防止引起子宫收缩）。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚），注意补充水分，防止脱水。

环境管理：保持室内空气流通，室温维持在22℃~24℃，湿度50%~60%，为患者提供舒适的休息环境。

营养支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，增强机体抵抗力。

（三）心理护理

沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，讲解疾病的发生、发展、治疗及预后，增强患者信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，通过音乐疗法、放松训练等方式缓解焦虑情绪。

家庭支持：指导家属给予患者关心和支持，共同参与护理过程，增强患者的安全感。

（四）用药护理

抗生素治疗：遵医嘱给予足量、足疗程的抗生素（如头孢曲松钠联合甲硝唑），严格掌握药物的剂量、用法及输注速度，观察药物疗效及不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。

其他药物：若患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应，遵医嘱给予止吐药（如甲氧氯普胺）；若出现电解质紊乱，及时补充电解质。

（五）病情观察

生命体征监测：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，若出现血压下降、心率加快、呼吸急促等休克早期表现，及时报告医生处理。

腹部体征观察：观察下腹部疼痛性质、范围及程度变化，若疼痛加剧、范围扩大，提示脓肿破裂或炎症扩散，需立即报告医生。

阴道分泌物观察：观察阴道分泌物的量、颜色、性状及气味，记录变化情况，