第十七章医疗护理文件的记录.pptVIP

医疗与护理文件记录

医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件的记录要求医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

医疗与护理文件的记录、保管要求

医疗与护理文件的记录原则及时准确清晰简要完整

医疗与护理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存

病案的排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案

医疗与护理文件的排列顺序出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证医嘱单体温单

体温单眉栏填写40～42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写

40～42℃之间的填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。

底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：

医嘱单医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理

医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）

医嘱的种类【长期医嘱】有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【临时医嘱】有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理

医嘱的处理处理的原则处理方法注意事项

医嘱处理的方法

注意事项医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

特别护理的记录单记录内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存

病室报告交班内容出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年书写顺序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、根据下列顺序按床号先后书写报告书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危”6、写完后，注明页数并签全名。

1.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？思考题

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