2025CSCO鼻咽癌诊疗指南.docxVIP

2025CSCO鼻咽癌诊疗指南

鼻咽癌是我国南方及东南亚地区常见的头颈部恶性肿瘤，其发病与EB病毒感染、遗传易感性及环境因素密切相关。近年来，随着影像学技术进步、分子生物学研究深入及免疫治疗突破，鼻咽癌诊疗模式发生显著变革。2025年CSCO鼻咽癌诊疗指南在循证医学原则指导下，结合最新临床研究证据及我国诊疗实践，对疾病的流行病学特征、诊断评估、分期体系、多学科治疗策略及随访管理进行系统更新，旨在为临床提供更精准、个体化的诊疗方案。

一、流行病学与危险因素

我国鼻咽癌发病率呈明显地域聚集性，广东、广西、福建等华南地区年龄标化发病率（ASR）约为15-25/10万，显著高于北方地区（3/10万）。全球范围内，东南亚、北非及阿拉斯加原住民为高发人群。发病年龄高峰为40-60岁，男女比例约2-3:1。EB病毒（EBV）感染是核心致病因素，95%以上的鼻咽癌组织可检测到EBV编码的RNA（EBER）。高危因素包括：①遗传易感性：HLA-A0207、HLA-B4601等基因多态性与发病风险相关；②环境暴露：腌制食品（含亚硝胺类化合物）、吸烟、职业性甲醛接触；③EBV载量持续升高：血浆EBV-DNA拷贝数1000拷贝/mL者5年内发病风险较阴性人群高10倍以上。

二、诊断与评估

（一）临床表现

早期症状多不典型，易被忽视。常见首发症状包括：①回吸性涕血（占60%-70%），多为晨起时涕中带血丝；②单侧耳闷、耳鸣及听力下降（因肿瘤阻塞咽鼓管咽口）；③单侧颈部淋巴结肿大（约30%患者以此为首发表现），多位于胸锁乳突肌深面，质硬、活动度差。进展期可出现颅神经侵犯症状，如头痛（多因肿瘤侵犯颅底或脑膜）、复视（动眼神经/外展神经受累）、面部麻木（三叉神经受累）等。

（二）影像学检查

1.鼻咽部MRI：为鼻咽癌诊断及分期的首选影像学手段。T1加权像可清晰显示肿瘤与周围组织（如咽旁间隙、颅底骨质）的分界，T2加权像联合增强扫描能更好评估肿瘤侵犯范围及淋巴结转移。推荐扫描范围包括颅底至锁骨上窝，以覆盖可能的转移区域。

2.PET-CT：主要用于初诊时远处转移筛查（如肺、肝、骨转移）及治疗后复发的鉴别诊断。对于EBV-DNA持续阳性但常规影像学阴性的患者，PET-CT可提高隐匿性转移的检出率。

3.颈部超声：用于评估颈部淋巴结的大小、形态及血流信号，引导细针穿刺活检（FNA）。超声弹性成像可辅助鉴别转移性淋巴结（硬度评分≥3分提示转移可能）。

（三）病理学与分子检测

1.组织学诊断：经鼻内镜下鼻咽部活检为金标准。98%以上为非角化性癌（包括未分化型、分化型），角化性鳞状细胞癌罕见（2%）。

2.EBV相关检测：①血浆EBV-DNA定量：治疗前基线水平与肿瘤负荷、预后显著相关，治疗后4周未转阴者提示残留或转移风险高；②EBV抗体检测（VCA-IgA、EA-IgA）：用于高危人群筛查及随访监测，持续阳性者需定期复查鼻咽镜。

3.分子标志物检测：①PD-L1表达（CPS评分）：指导免疫治疗选择，CPS≥10分患者可能从PD-1抑制剂联合治疗中获益更显著；②EBV-miRNA（如BART-miRNA）：与肿瘤侵袭性及放化疗抵抗相关，可作为潜在预后标志物；③体细胞突变：常见突变基因包括NF-κB通路（如NFKBIA）、PI3K-AKT通路（如PIK3CA）及DNA损伤修复基因（如ATM），部分突变可能提示靶向治疗机会。

三、分期系统

2025版指南采用最新的AJCC第9版（2023）分期标准，结合中国人群数据对部分条款进行调整：

-T分期：T1（肿瘤局限于鼻咽或侵犯口咽/鼻腔）；T2（侵犯咽旁间隙，未达颅底）；T3（侵犯颅底骨质或鼻窦）；T4（侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）；N1（单侧淋巴结转移，最大径≤6cm且位于锁骨上窝以上）；N2（双侧淋巴结转移，最大径≤6cm）；N3（淋巴结最大径6cm或锁骨上窝转移）。

-M分期：M0（无远处转移）；M1（有远处转移）。

临床分期基于TNM组合：I期（T1N0M0）；II期（T1N1M0、T2N0-1M0）；III期（T3N0-2M0、T2N2M0）；IVA期（T4N0-2M0、任何TN3M0）；IVB期（任何T任何NM1）。

四、治疗策略

（一）早期鼻咽癌（I-II期）

以根治性放疗为核心，推荐采用调强放疗（IMRT）或螺旋断层放疗（TOMO），靶区勾画需结合MRI及PET-CT影像。原发灶（GTVnx）处方剂量为68-72Gy（2.12-2.2Gy/次），转移淋巴结（GTVnd）为66-70Gy，高危亚临床区域（CTV1）为56-60Gy，低危区域（CTV2）为50-54Gy。对于T1N0患者，可考虑单纯放疗；T1N1或T2N0-