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2025CSCO前列腺癌诊疗指南更新解读(全文)

2025年CSCO前列腺癌诊疗指南在结合国内外最新研究进展、中国人群特征及临床实践需求的基础上，对前列腺癌的全程管理进行了系统性更新。此次更新聚焦精准诊断、风险分层优化、多线治疗策略细化及全程随访管理强化四大核心方向，旨在为临床提供更贴合中国患者需求的规范化诊疗路径，推动前列腺癌从“经验治疗”向“精准治疗”的跨越。

一、精准诊断体系的深化与拓展

前列腺癌的早期诊断与准确分期是制定个体化治疗方案的基础。2025版指南在诊断环节重点强化了多模态影像学与分子标志物的联合应用。

在筛查与初诊阶段，指南明确了前列腺特异性抗原（PSA）检测的动态评估价值，强调“PSA密度（PSAD）”“PSA速率（PSAV）”等衍生指标在鉴别前列腺增生与癌中的作用。对于PSA灰区（4-10ng/ml）患者，新增“4Kscore”“PHI（前列腺健康指数）”等多参数血液标志物的推荐，以降低不必要的前列腺穿刺率。数据显示，4Kscore联合PHI可将穿刺阳性预测值从传统PSA的28%提升至45%，显著减少阴性穿刺。

影像学检查方面，指南将前列腺多参数MRI（mpMRI）的推荐等级从“可选”提升至“必选”，要求所有拟行穿刺的患者均需先完成mpMRI检查，并采用最新的PI-RADSv2.1评分系统。对于PI-RADS≥3分的病灶，建议在MRI-超声融合引导下进行靶向穿刺，而非传统的系统穿刺。研究证实，融合穿刺的临床显著性癌（Gleason≥3+4）检出率较系统穿刺提高27%，同时减少了无临床意义的低危癌检出（降低18%），更符合“精准诊断”的目标。

分期诊断中，PSMA-PET/CT的应用范围进一步扩大。除原有的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）外，指南新增推荐PSMA-PET/CT用于局部高危前列腺癌（临床分期≥cT3或Gleason≥8或PSA≥20ng/ml）的初始分期。传统CT/MRI对淋巴结转移的检出率仅为15%-30%，而PSMA-PET/CT的检出率可达45%-60%，尤其对1cm的微转移灶敏感性更高。这一调整有助于更准确地判断肿瘤负荷，避免对潜在转移患者的过度局部治疗（如根治性手术）或遗漏系统性治疗时机。

二、风险分层的多维度整合与临床转化

风险分层是前列腺癌治疗决策的核心依据。2025版指南突破了传统的“临床分期-PSA-Gleason评分”三元组框架，引入分子标志物与功能影像指标，构建了“临床-影像-分子”三位一体的分层体系。

对于局限性前列腺癌（cT1-4N0M0），指南新增“基因组风险评分（GRP）”作为补充指标。GRP通过检测17个与前列腺癌进展相关的基因表达（如HOXB13、KLK3），可将患者分为低、中、高基因组风险亚组。研究显示，临床中危但基因组高危的患者，5年远处转移率高达23%（传统中危组仅8%），需升级为高危管理，推荐辅助放疗或延长内分泌治疗。这一更新解决了传统分层中“同组异质”的问题，避免低危患者过度治疗或高危患者治疗不足。

针对局部进展期前列腺癌（cT3-4或N+），指南强调“淋巴结转移负荷”的量化评估。通过PSMA-PET/CT计算淋巴结转移数目（LNs）及最大标准摄取值（SUVmax），将患者分为寡转移（≤3个淋巴结）和多转移（3个淋巴结）。寡转移患者接受局部治疗（根治术或放疗）联合系统性治疗（新型内分泌治疗）的5年无进展生存率可达72%，显著优于单纯系统性治疗（58%）；而多转移患者则建议以系统性治疗为主，局部治疗仅作为减瘤或症状控制手段。

在转移性前列腺癌（mPC）中，指南细化了“转移模式”的分类：骨转移为主型（骨转移灶≥80%）、内脏转移型（肝/肺转移）及淋巴结转移为主型。不同转移模式的生物学行为差异显著：内脏转移型患者中位总生存期（OS）仅12-15个月，而骨转移为主型可达30-36个月。基于此，指南推荐内脏转移型患者优先选择阿比特龙+泼尼松联合多西他赛的“双强方案”，而骨转移为主型可选择新型AR抑制剂（如达罗他胺）单药或联合方案，以平衡疗效与毒性。

三、各阶段治疗策略的优化与证据升级

2025版指南对前列腺癌各阶段治疗的推荐均进行了基于最新III期临床试验的调整，重点聚焦早期患者的治愈机会提升、晚期患者的生存获益延长及治疗毒性的精准控制。

局限性前列腺癌：治愈导向治疗的精细化

对于低危患者（cT1-2a，Gleason≤3+3，PSA≤10ng/ml），主动监测（AS）的推荐标准进一步放宽：PSA密度0.15ng/ml/g、mpMRI阴性（PI-RADS≤2）且GRP低危的患者，AS的观察间隔可延长至每12个月一次（原为6个月），同时允许通过尿液PCA3检测替代