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2025版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读(全文)

2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》（以下简称“新版指南”）在循证医学证据更新、国际研究成果转化及中国人群特征分析的基础上，对结直肠癌的全程管理进行了系统性优化，涵盖从早期筛查、精准诊断到个体化治疗及长期随访的全链条环节。此次更新聚焦分子分型细化、治疗策略分层、多模态评估升级及转化医学应用四大核心方向，旨在为临床提供更贴合中国患者需求的实践指导。

一、精准诊断：从形态学到分子表型的深度拓展

新版指南显著强化了分子检测在结直肠癌诊疗中的基础地位，明确提出“全人群、全周期、多维度”的检测原则。

在初诊患者中，除传统的RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变检测外，新增HER2扩增、NTRK融合、MET扩增及Claudin-18.2表达等新兴生物标志物的检测推荐。其中，HER2扩增检测被提升至II级推荐（2A类证据），基于中国人群数据显示，约3%~5%的转移性结直肠癌（mCRC）存在HER2扩增，且抗HER2治疗（如德曲妥珠单抗）在RAS/BRAF野生型、HER2阳性患者中显示出显著生存获益（ORR38.1%，mPFS8.2个月）。NTRK融合检测则被纳入III级推荐（2B类证据），针对NTRK融合阳性患者，拉罗替尼等泛TRK抑制剂的客观缓解率可达75%以上，为罕见突变人群提供了靶向选择。

在微卫星状态（MSI）检测方面，新版指南强调“初诊必测”，推荐采用PCR法或免疫组化（IHC）检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，且对于MSI-H/dMMR型患者需进一步排查林奇综合征（如MLH1启动子甲基化检测）。值得关注的是，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被新增为组织检测的补充手段（II级推荐，2A类证据），其在无法获取肿瘤组织或需要动态监测的患者中具有重要价值，多项研究证实ctDNA检测的敏感性与组织检测一致性达85%以上，且可提前3~6个月预警复发。

影像学评估部分，新版指南细化了直肠癌的术前分期标准。对于cT3-4或cN+的直肠癌，推荐采用高分辨率MRI（hrMRI）进行T/N分期及系膜筋膜（CRM）评估，并新增“extramuralvascularinvasion（EMVI）”的影像判读标准。EMVI阳性被定义为高危因素，需在新辅助治疗方案中强化局部控制策略。此外，PET-CT的应用范围被明确限定于转移灶定性（如孤立性肺/肝结节）及疗效评估（如治疗后SUV值变化≥30%提示有效），避免过度检查。

二、局部治疗：从“一刀切”到“精准分层”的范式转变

早期结直肠癌的手术策略进一步优化。对于T1N0期结肠肿瘤，新版指南将内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）的适应症从直径≤2cm扩展至≤3cm（需满足分化良好、无淋巴管侵犯），并强调术后需行全瘤病理评估，若存在高危因素（如低分化、切缘阳性）则需追加外科手术。直肠癌方面，经肛门全直肠系膜切除（TaTME）的推荐级别从III级提升至II级（2A类证据），适用于中低位直肠癌（距离肛缘≤8cm），但需严格把控术者资质（建议年手术量≥20例）。

新辅助治疗是直肠癌管理的核心更新领域。对于cT3-4a/b或cN+的直肠癌，新版指南将“短程放疗（SCRT，25Gy/5f）联合全剂量化疗”（如CAPOX或FOLFOX）列为I级推荐（1A类证据），替代了部分原有的长程放化疗（LCRT，45~50.4Gy/25~28f）方案。这一调整基于中国多中心研究（CHESS研究）数据：SCRT联合CAPOX的3年无病生存率（DFS）达78.6%，与LCRT联合5-FU方案相当，但治疗周期缩短2周，患者依从性提升15%。此外，“等待观察（watch-and-wait）”策略的适应症被严格限定为临床完全缓解（cCR）且EMVI阴性的患者，推荐在多学科团队（MDT）讨论后实施，随访间隔从每3个月缩短至每2个月，前2年需每6个月行MRI复查。

转化治疗方面，新版指南提出“双目标评估体系”：不仅关注转移灶退缩（如RECIST1.1标准），更强调生物学行为控制（如ctDNA转阴）。对于初始不可切除的mCRC（如肝转移灶数目5个、最大直径5cm），推荐采用“强转化”方案（如FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗），并将转化成功标准从“技术可切除”扩展至“生物学可治愈”（即ctDNA连续2次阴性且CEA正常）。中国真实世界研究显示，ctDNA转阴患者的手术转化率达62%，5年总生存率（OS）较未转阴者提高35%（42%vs24%）。

三、系统治疗：从“通用方案”到“分子分型”的精准布局

晚期结直肠癌的一线治疗策略根据分子分型进一步细化。对于RAS