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2025年肺癌脑转移中国治疗指南

一、前言与概述

肺癌作为我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，其脑转移的发生颇为常见，严重影响患者的生存质量与预后。近年来，随着肺癌诊疗水平的不断提升，特别是分子靶向治疗、免疫治疗的飞速发展以及放射治疗技术的精准化，肺癌脑转移患者的治疗选择日益丰富，生存获益亦显著改善。本指南旨在结合最新的循证医学证据与我国临床实践特点，为肺癌脑转移的规范化诊疗提供指导性建议，以期提高我国肺癌脑转移的整体治疗水平，延长患者生存，改善生活质量。

二、诊断与评估

（一）临床表现

肺癌脑转移患者的临床表现多样，主要与转移灶的部位、大小、数量及水肿程度相关。常见症状包括头痛、呕吐、恶心等颅内压增高表现，以及肢体无力、感觉异常、言语障碍、癫痫发作、认知功能下降、精神状态改变等神经定位症状。部分患者也可能以脑转移为首发表现，需警惕。

（二）影像学诊断

1.头颅磁共振成像（MRI）：是目前诊断脑转移瘤的首选方法，尤其是增强MRI，其对微小病灶、脑干及后颅窝病变的检出敏感性显著优于CT。推荐常规行头颅增强MRI检查，必要时可行弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及磁共振波谱分析（MRS）等功能磁共振检查，以协助鉴别诊断及评估治疗反应。

2.头颅计算机断层扫描（CT）：可用于初步筛查，尤其适用于急性起病、病情危重或无法配合MRI检查的患者。CT在显示钙化、出血及骨质改变方面有一定优势。

3.正电子发射断层扫描（PET-CT）：全身PET-CT有助于发现原发灶及全身其他部位转移，对评估肿瘤代谢活性、寻找活检靶区有一定帮助。但对于脑转移灶，特别是小病灶或低代谢病灶，其敏感性可能不如MRI。

（三）病理与分子生物学诊断

1.组织病理学或细胞学检查：对于原发灶不明或诊断存疑的患者，脑转移灶的活检或手术切除标本的病理检查是确诊的金标准。对于已知原发灶为肺癌的患者，若脑转移灶的病理类型或分子特征与原发灶存在差异（如小细胞肺癌转化），则需重新活检明确。

2.分子生物学检测：对于非小细胞肺癌脑转移患者，推荐对原发灶或转移灶标本进行驱动基因检测，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS、HER2等，以指导靶向治疗选择。检测方法可采用聚合酶链反应（PCR）、荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）等。液体活检（如血液ctDNA）作为组织活检的补充，在无法获取组织标本时可考虑。

（四）病情评估

1.肿瘤负荷评估：包括脑转移灶的数量、大小、部位、是否合并脑膜转移等。根据转移灶数量可分为单发、寡转移（通常指≤3-5个转移灶）和多发转移。

2.患者一般状况评估：采用ECOG体力状况评分（PS）或Karnofsky功能状态评分（KPS）评估患者的活动能力和耐受治疗的潜能。

3.颅内高压及神经功能评估：密切监测患者头痛、呕吐等颅内高压症状及肢体活动、语言、意识等神经功能状态。

4.并发症及合并症评估：全面评估患者是否存在肺部感染、呼吸功能不全、心脑血管疾病等，以制定个体化治疗方案。

三、治疗原则

肺癌脑转移的治疗应遵循多学科综合治疗（MDT）原则，由肿瘤内科、放疗科、神经外科、影像科、病理科等相关学科专家共同讨论，根据患者的年龄、全身状况、肿瘤病理类型、分子特征、脑转移灶的数目、大小、部位及有无颅外转移等因素，制定个体化的治疗策略。治疗目标是控制颅内病变、改善神经功能、延长生存时间、提高生活质量。

四、治疗策略

（一）驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移的治疗

1.EGFR突变阳性：

*无症状或症状轻微脑转移：优先考虑第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如奥希替尼等，其具有较好的中枢神经系统（CNS）穿透性和疗效。对于第一代或第二代EGFRTKI治疗后进展的患者，若为T790M突变阳性，亦推荐奥希替尼。

*有症状脑转移或伴有明显脑水肿：可考虑先行局部治疗（如SRS或手术）联合皮质类固醇激素控制症状，同时或后续给予EGFRTKI治疗。对于多发脑转移，若TKI治疗后颅内病灶控制不佳，可考虑联合全脑放疗（WBRT）。

2.ALK融合阳性：

*无症状或症状轻微脑转移：优先选择具有良好CNS活性的ALKTKI，如阿来替尼、布加替尼、劳拉替尼等。

*有症状脑转移：处理原则同EGFR突变阳性患者，可考虑局部治疗联合ALKTKI。

3.其他驱动基因阳性（ROS1、BRAF、MET、RET等）：应根据具体突变类型选择相应的、具有CNS活性的靶向药物。对于药物治疗效果不佳或无法耐受的患者，可考虑局部治疗。

（二）驱动基因阴性非小细胞肺癌脑转移的治疗

1.无免疫检查点抑制剂（ICI）治疗禁忌症：

*PD-L1表达阳性（TPS≥