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最新中医院医疗质量综合考核评分细则

一、医疗管理

（一）制度建设与执行

1.核心制度落实

-首诊负责制度：查看病历记录，确认首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊等工作是否全程负责。若存在首诊医师推诿患者情况，一次扣5分；首诊医师未详细记录患者病情及处理情况，每份病历扣2分。

-三级医师查房制度：检查查房记录，主任医师每周查房至少2次，副主任医师每周查房至少3次，主治医师每日查房。未达到规定次数，每次扣3分；查房记录不规范，如无病情分析、诊疗计划不明确等，每份记录扣2分。

-疑难病例讨论制度：对于疑难、复杂、罕见病例，应及时组织讨论。查阅讨论记录，无讨论记录的病例，每例扣5分；讨论记录不完整，如缺少讨论意见总结、后续诊疗方案等，每份记录扣3分。

-会诊制度：院内会诊应在规定时间内完成（普通会诊24小时，急会诊10分钟内到达）。未在规定时间内会诊，每次扣3分；会诊意见不明确、无针对性，每份会诊单扣2分；邀请院外会诊，需有完善的审批手续和会诊记录，否则每例扣5分。

-危重患者抢救制度：检查抢救记录，要求抢救措施及时、有效，记录准确、完整。抢救不及时，延误病情，每次扣10分；抢救记录不规范，如时间记录不准确、用药剂量不清等，每份记录扣3分。

-手术分级管理制度：严格执行手术分级管理，手术医师资格与手术级别相符。超权限开展手术，每例扣10分；手术审批手续不全，每例扣5分。

-死亡病例讨论制度：死亡病例应在患者死亡后1周内进行讨论（特殊情况及时讨论）。无讨论记录，每例扣5分；讨论不深入，未分析死亡原因、总结经验教训，每份记录扣3分。

2.医疗质量管理制度执行

-医疗质量管理组织健全，定期开展活动。无组织架构或未定期开展活动，扣5分。

-定期对医疗质量进行检查、分析、评价和反馈。无检查记录或反馈不及时，每次扣3分。

-针对医疗质量问题制定整改措施，并跟踪落实。未制定整改措施或整改不到位，每次扣5分。

（二）病历书写质量

1.住院病历

-及时性：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。未按时完成，每份病历扣3分。

-完整性：病历内容应完整，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等。每缺一项主要内容，扣2分。

-准确性：诊断明确，依据充分；治疗措施合理，符合诊疗规范。诊断错误或治疗不合理，每份病历扣5分。

-规范性：文字书写规范，语句通顺，无错别字、语病；病历格式符合要求，各项记录签名完整。书写不规范，每处扣1分。

-上级医师审核：上级医师应及时审核病历，提出修改意见。无上级医师审核签字，每份病历扣2分。

2.门诊病历

-记录完整：包括一般信息、症状、体征、诊断、治疗方案等。记录不完整，每份病历扣1分。

-书写规范：字迹清晰，无涂改。书写不规范，每份病历扣1分。

（三）医疗安全管理

1.医疗风险评估与防范

-开展医疗风险评估工作，制定防范措施。未开展评估或无防范措施，扣5分。

-对高风险患者进行重点管理，如手术患者、危重患者等。未进行重点管理，每例扣3分。

2.医疗纠纷处理

-建立医疗纠纷处理机制，及时处理纠纷。无处理机制或处理不及时，扣5分。

-定期分析医疗纠纷原因，总结经验教训。未进行分析总结，扣3分。

二、中医特色服务

（一）中医诊疗技术应用

1.中医优势病种治疗

-制定中医优势病种诊疗方案，涵盖中风、胸痹、消渴等常见疾病。无诊疗方案，每个病种扣5分。

-严格按照诊疗方案进行治疗，中医治疗方法使用率达到规定标准（如针灸、推拿、中药内服外用等）。未达标准，每项扣3分。

2.中医适宜技术开展

-开展多种中医适宜技术，如艾灸、拔罐、刮痧、穴位贴敷等。每少开展一项适宜技术，扣2分。

-技术操作规范，有相应的操作规程和记录。操作不规范或无记录，每次扣2分。

（二）中药药事管理

1.中药采购与储存

-中药采购渠道合法，质量合格。采购来源不明或质量不合格，扣5分。

-中药储存条件符合要求，分类存放，防虫、防潮、防鼠等措施到位。储存条件不符合要求，扣3分。

2.中药炮制与调剂

-中药炮制符合规范，炮制记录完整。炮制不规范或无记录，每次扣2分。

-中药调剂准确，剂量误差在规定范围内。调剂不