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中文科技期刊数据库（全文版）经济管理
中文科技期刊数据库（全文版）经济管理
基于智慧监管视角的医保基金智能审计研究
潘瑞
濮阳市审计局，河南濮阳457001
摘要：医疗保险基金在维护国民健康权益，维护社会和谐安定中起着“压舱石”和“稳定器”的作用。在医疗保
障覆盖面不断扩展、资金总量不断增加的背景下，依靠人工抽查和事后核查的审计监督方式，已经很难应对日趋
复杂、隐蔽的保险诈骗现象，资金的安全运营受到了极大的挑战。基于大数据、人工智能、区块链等先进信息技
术，智能监管是一种智能化、精准化和协同化的监管模式，对推动医疗保险基金监管改革具有重要意义。本课题
拟从智能监控的角度出发，对智能监控的内涵特征、理论依据和技术框架进行研究，对其核心运作机理进行研究，
着重对其实施途径和运作方式进行研究，建立一套全流程、穿透式、智能化的智能化审计管理体制，提高审计的
有效性和准确性，达到由“被动反应”向“主动预警”、“单点核实”向“系统性防控”的根本转型，进一步夯实
医保基金的安全防御，提高基金的使用效率，促进我国医疗保障制度的可持续、健康发展。
关键词：智慧监管；医保基金；智能审计；大数据；人工智能；风险预警
中图分类号：F27
0引言策”、“协同治理”和“动态适应性”是其关键。在
医保监督情境下，数据驱动指的是将医保结算、诊疗
医疗保险是降低群众就医负担，增进民生福祉，
行为、药品流通和参保人员特征等多源数据进行聚合
维护社会稳定的一项重大政策，其安全、高效、可持
和整合，构成稽核分析“原料”。智能决策就是利用
续运转是其命脉。但是，随着我国医疗保险规模的不
机器学习和知识地图等人工智能方法，从海量的大数
断扩大和医疗服务需求的不断扩大，使得我国医疗保
据中学习出欺诈的规律，识别出异常模式，评估风险
险基金的监督问题变得更加复杂。一些医疗服务单位
水平，从而代替或帮助进行人工判定。协同治理是指
和医保人员以虚构医疗服务、挂床住院、分解收费、
将医保部门、医疗机构、药店、银行、卫生等部门之
串换项目等各种方式套取和骗取医保基金的现象屡屡
间的“信息孤岛”打通，形成跨区域、跨层次的监督
发生，不但导致基金大量损失，而且还对社会的公正
机制；而动态自适应需要对资金流动进行实时监测，
和公众的信赖产生了重大影响。目前，以大数据、云
对各种新的诈骗行为做出迅速的反应，并对审计模式
计算、人工智能、区块链等为主要特征的新一代信息
进行不断的反复优化。医疗保险资金运营过程中产生
技术正在对我国的社会管理格局产生深远影响，为医
的海量、高频、多维度的海量数据，为智能监控的发
疗保险基金监管模式的改革提供了一个历史契机。课
展奠定了良好的基础。不管欺骗手段如何隐秘，最后
题将从智慧监督的角度，对智能监督下医疗保险基金
都会在信息层次上留下不正常的“指纹”，从而实现
智能化审核的理论体系和实现途径进行较为全
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