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脑卒中康复多学科协作模式实施规范（附团队构成）

本规范依据《中国脑卒中防治指南（2024版）》《神经康复国际共识（2025）》及《2024VA/DOD脑卒中康复临床实践指南》，结合国内各级医疗机构临床实践制定。旨在规范脑卒中康复多学科协作（以下简称MDT）的组织架构、协作流程、职责分工及质量控制，实现脑卒中患者全周期、精准化康复，提升患者功能恢复水平与生活质量，降低致残率及并发症发生率。本规范适用于综合医院、康复专科医院、社区卫生服务中心等各类开展脑卒中康复服务的医疗机构，覆盖缺血性脑卒中、出血性脑卒中患者从急性期到后遗症期的全流程康复管理。

脑卒中作为全球成人致残的首位病因，我国每年新发患者超240万人，存活患者中70%-80%存在不同程度的运动、言语、认知等功能障碍。单一学科的康复模式已无法满足患者复杂的康复需求，MDT模式通过整合多学科专业资源，实现诊断、治疗、康复、护理等环节的无缝衔接，已被证实可显著提高患者1年生存率、降低再住院率及医疗成本。本规范的制定，旨在推动MDT模式在脑卒中康复领域的标准化、同质化实施，让更多患者受益于科学规范的康复服务。

总则

核心目标明确，通过标准化的MDT协作流程，实现患者发病48小时内康复介入覆盖率不低于95%；建立覆盖急性期、亚急性期、恢复期、后遗症期的全周期康复体系，使患者独立生活能力（以FIM评分为参照）提升不低于30分；严格控制并发症发生率，其中肩手综合征发生率不超过10%、吞咽障碍误吸率不超过5%、深静脉血栓发生率不超过2%；优化康复资源配置，实现三级医院与社区康复机构双向转诊率不低于80%，构建院内康复-社区康复-居家康复的闭环管理体系。

实施需遵循五大核心原则。早期介入原则是基础，患者生命体征稳定（收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg，无活动性出血）后48小时内启动康复评估，72小时内实施基础康复干预，避免因康复滞后导致的功能障碍加重。个体化原则要求结合患者年龄、卒中类型、病灶部位、功能障碍程度及合并症，制定分层分类的康复方案，避免“一刀切”的训练模式。MDT协作原则是核心，明确各学科职责边界与协作机制，每周至少开展1次MDT会诊，确保康复方案的全面性与协调性。循证导向原则要求优先采用A级证据支持的康复技术，如运动再学习疗法、经颅磁刺激、Bobath技术等，同时结合临床实际动态调整方案。全程管理原则强调打破诊疗阶段壁垒，从患者入院开始，同步规划急性期救治、恢复期康复及后遗症期长期管理，实现康复服务的连续性。

适用范围需清晰界定，涵盖各级医疗机构中参与脑卒中康复的医师、治疗师、护士、营养师、心理治疗师等所有专业人员。服务对象为缺血性脑卒中、出血性脑卒中患者，包括急性期（发病≤14天）、亚急性期（发病14天-1个月）、恢复期（发病1-6个月）及后遗症期（发病＞6个月）的患者。排除标准包括严重意识障碍（GCS＜8分）、进展性卒中、终末期多器官衰竭及存在严重精神疾病无法配合康复的患者。

团队构成与核心职责

脑卒中康复MDT团队以患者为中心，整合多个学科专业力量，核心成员包括康复医师、神经科医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师、康复护士、药剂师，根据患者需求可按需纳入影像科医师、心内科医师、社工等专业人员。各成员职责清晰、协同配合，共同保障康复流程的顺畅实施。

康复医师是团队的核心协调者，承担牵头组织MDT会诊的职责。负责全面评估患者的病情、功能障碍程度、合并症及康复潜力，结合多学科意见制定整体康复方案并动态调整；主导处理康复过程中出现的并发症，如肩手综合征、深静脉血栓、痉挛等；负责与患者及家属沟通康复目标、治疗方案及预后情况，提升治疗依从性；对接各级医疗机构，统筹患者院内康复、社区转诊及居家康复的衔接工作。从业需具备临床医学执业医师资质，同时接受过系统的康复医学专业培训，具备丰富的脑卒中康复临床经验，能够精准判断患者功能恢复阶段并制定针对性方案。

神经科医师负责把控患者的基础疾病与卒中病情。急性期参与患者的诊断与急性期救治，明确卒中类型、病灶部位及严重程度，制定抗栓、调脂、降压等基础治疗方案；在康复全程中提供神经科专业支持，监测病情变化，及时调整基础用药，排查并处理卒中复发风险及神经系统并发症；参与MDT会诊，针对患者神经功能缺损情况提出专业建议，确保康复方案与基础疾病治疗的协调性。需具备神经内科执业医师资质，擅长脑卒中的诊断与治疗，熟悉卒中后神经功能恢复的病理生理机制。

物理治疗师专注于患者运动功能与平衡功能的恢复。负责评估患者的肢体运动能力、平衡能力、步态及痉挛程度，采用针对性的康复技术开展训练。急性期以良肢位摆放、被动关节活动训练为主，预防关节挛缩与肌肉萎缩；亚急性期采用Bobath技术、PNF技术等抑制异常运动模式，促进主动运动功能恢