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2025年居家护理护士年终工作总结

2025年，我作为居家护理护士，全年累计服务127户家庭，覆盖65岁以上老年群体117人（占比92%）、术后康复患者8人、失智症患者2人。服务内容涵盖基础护理（清洁照护、管路维护、用药管理）、康复支持（功能训练、辅具适配）、慢病管理（指标监测、生活方式干预）及心理支持四大模块，累计完成上门服务2136次，健康宣教482次，家属培训156次，参与多学科会诊23次。现将本年度工作具体总结如下：

一、聚焦基础护理，筑牢健康防线

居家护理的核心是解决服务对象“生活不能自理”的痛点。全年服务对象中，失能等级3级以上（完全依赖）41人，2级（重度依赖）53人，主要需求集中在压疮预防与护理、鼻饲/导尿管路维护、体位管理等方面。

以85岁的张奶奶（化名）为例，她因脑梗死遗留右侧肢体瘫痪，长期卧床导致骶尾部Ⅲ期压疮（创面5cm×4cm，有渗液）。首次入户时，家属仅用普通棉垫垫于身下，创面覆盖未消毒的旧毛巾。我立即进行创面评估，使用生理盐水冲洗后，外敷银离子抗菌敷料吸收渗液，配合泡沫敷料减压，并指导家属每2小时翻身一次，使用气圈垫空受压部位。考虑到家属文化程度有限，我用图示法绘制“翻身时间表”贴于床头，示范“三人翻身法”（一人托肩、一人托臀、一人托腿）避免拖擦皮肤。每周随访时，我携带便携式皮肤镜观察创面愈合情况，调整敷料类型（2周后渗液减少，更换为水胶体敷料促进肉芽生长）。3个月后，张奶奶的压疮完全愈合，家属感慨：“以前总觉得老人卧床长疮是‘正常的’，现在才知道护理方法对了，真的能避免遭罪。”

针对管路维护，我建立“一患一档”管路管理表，记录鼻饲管/导尿管置入时间、更换周期、近期异常情况（如堵管、漏液）。72岁的李爷爷因食管癌行鼻饲饮食，家属曾因喂食速度过快导致反流误吸。我通过“333原则”培训：喂食前抬高床头30°，每次喂食量不超过300ml，喂食后保持半卧位30分钟。同时，将营养液温度控制在38-40℃（用手腕内侧试温），指导家属用针筒缓慢推注（每分钟15-20ml）。全年服务对象中，管路相关感染发生率较去年下降40%，未发生严重误吸事件。

二、精准康复支持，助力功能恢复

术后康复患者是居家护理的另一重点群体。8位服务对象中，5人为髋关节置换术后，2人为腰椎术后，1人为脑卒中后肢体功能障碍。我结合康复科制定的《居家康复指导手册》，为每人设计个性化训练方案，并利用智能设备监测进度。

68岁的王阿姨（髋关节置换术后2周）首次入户时，患肢肌力2级，无法独立完成坐站转移。我为她配备智能康复带（可监测关节活动角度及肌肉用力程度），设定每日目标：第1周完成5次/日坐站训练（每次支撑3秒），第2周增加至8次/日并尝试扶拐行走10步。每次训练后，设备自动生成数据报告，我通过手机端查看后调整计划（如发现她股四头肌发力不足，增加直腿抬高训练）。同时，指导家属使用弹力带辅助抗阻训练，避免肌肉萎缩。3个月后，王阿姨可独立行走50米，肌力恢复至4级，复查时骨科医生评价“康复进度超出预期”。

针对失智症患者，我引入“认知训练游戏化”方法。78岁的赵爷爷（阿尔茨海默病中期）常因找不到物品而焦虑，我与家属共同整理出“常用物品固定摆放区”（钥匙挂在玄关挂钩、水杯放在茶几固定位置），并制作图片标签（如用香蕉图片标注香蕉存放处）。每天上午9点固定进行“回忆训练”：播放他年轻时的老照片，引导回忆“这是你和女儿在公园的照片，那天你们买了冰淇淋对吗？”；下午3点安排“手工活动”（串珠子、叠手帕），锻炼手眼协调。3个月后，赵爷爷的混乱行为减少60%，家属反馈“现在能自己找到水杯，情绪也稳定多了”。

三、深化慢病管理，实现动态干预

服务对象中，合并高血压、糖尿病、冠心病等慢病的占比95%，其中2种以上慢病共存的67人。我通过“监测-分析-干预”闭环管理，将关键指标控制率提升至82%（去年为75%）。

以糖尿病管理为例，我为每位患者配备智能血糖仪（数据自动同步至健康管理平台），设定“双预警阈值”：空腹血糖＞7.8mmol/L或＜3.9mmol/L时，平台立即推送提醒；餐后2小时＞11.1mmol/L时，次日进行电话随访。65岁的陈奶奶（糖尿病10年，合并视网膜病变）曾因饮食不规律导致血糖波动大。我与营养师合作制定“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质），用食物模型演示具体分量（如1拳主食≈100g熟米饭）。同时，指导家属记录“饮食-血糖日志”，发现陈奶奶常因“剩饭怕浪费”多吃，便建议将每餐主食提前分装好（用小餐盘盛1拳量）。3个月后，她的空腹血糖从9.2mmol/L降至6.8mmol/L，糖化血红蛋白从8.5%降至7.2%。

针对高血压患者，我重点关注“服药依从性”。82岁的周爷爷（高血压3级）因