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2025年诊疗常规自查报告范文

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》及《三级医院评审标准（2025年版）》要求，我院于2025年6月1日至6月30日开展了为期1个月的诊疗常规专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊、药学部等关键部门，通过病历抽查、现场观摩、系统数据提取、人员访谈等方式，重点围绕核心制度执行、诊疗流程规范、质量控制指标落实、培训考核效果及问题整改闭环等5大维度展开，累计抽查住院病历1200份（其中手术病历450份）、门急诊处方8000张、危急值记录600条、会诊单300份，访谈医护人员260人次，收集患者及家属反馈意见187条。现将自查情况报告如下：

一、核心制度执行情况分析

（一）三级查房制度落实

抽查住院病历中，三级查房完成率100%，但记录质量存在差异。其中，主任医师查房记录甲级率92%（要求≥95%），主要问题集中在：28份病历的上级医师查房未结合最新检查结果提出针对性调整方案（如某心内科患者NT-proBNP持续升高，主任医师查房记录仅重复“继续利尿”，未分析容量管理细节）；15份病历的查房时间与系统记录存在30分钟以上偏差（主要为外科值班医师补录不及时）；低年资医师（≤3年）参与查房的记录中，7份未体现对病情的独立分析（仅复述上级医师意见）。原因分析：部分高年资医师对查房记录规范重视不足，带教意识薄弱；电子病历系统未设置查房时间强制校验功能；低年资医师临床思维训练不足。

（二）疑难病例讨论与多学科会诊

全院6月共开展疑难病例讨论126次，多学科会诊（MDT）48次，均符合“3日内未明确诊断或治疗效果不佳需讨论”的要求。但存在3类问题：①讨论深度不足：21次讨论中，仅1名医师提出不同诊疗思路（如某晚期肺癌病例，肿瘤内科主导讨论，未充分听取放疗科关于局部控制的建议）；②记录完整性缺失：14次讨论无患者后续转归追踪（如某神经外科昏迷患者讨论后调整治疗方案，但未在72小时内补充疗效评估记录）；③MDT时效性不足：8次会诊因影像科、病理科报告延迟导致讨论推迟（最长延迟48小时）。整改措施：修订《疑难病例讨论管理办法》，明确“至少2名不同专业医师提出独立意见”的硬性要求；在电子病历中增加讨论后转归追踪模块；建立MDT检查检验优先报告机制（急会诊2小时内出具结果）。

（三）病历书写与归档

抽查1200份住院病历，甲级率90.5%（目标≥93%），主要问题包括：①病程记录及时性：102份病历存在“先治疗后记录”现象（如某急诊科患者静脉溶栓后2小时才补记用药时间）；②辅助检查分析：235份病历的检查报告仅粘贴结果，未标注“异常值”并分析临床意义（如某肾内科患者血肌酐350μmol/L，病程记录未提及肾功能恶化风险）；③手术记录规范性：45份手术病历的“术中关键步骤”描述模糊（如“分离粘连组织”未说明粘连范围及松解方式）。针对上述问题，医务部已组织病历质控专家修订《病历书写模板（2025版）》，增加“异常值标注”“关键步骤量化描述”等字段，并在电子病历系统中设置自动提醒（如检查报告出具后4小时未分析则弹窗提示）。

二、诊疗流程规范执行情况

（一）门急诊诊疗流程

门急诊处方合格率98.2%（目标≥98%），但存在3类问题：①超说明书用药：12张处方（占0.15%）未按规定备案（如某呼吸科患者使用甲泼尼龙冲击治疗，未填写《超说明书用药知情同意书》）；②检查开具合理性：急诊CT检查阳性率78%（目标≥80%），其中15例头颅CT结果阴性（占抽查200例的7.5%），追问原因为医师未严格评估“急性卒中”指征（如头晕患者无定位体征即开具CT）；③预检分诊准确性：儿科急诊预检分诊错误率2.3%（目标≤2%），3例发热患儿因未及时识别“川崎病早期表现”被误分至普通诊室（后经复诊确诊）。整改措施：药学部更新《超说明书用药目录》并培训全员，要求备案流程线上化（24小时内完成）；急诊科制定《急诊检查开具评估表》，阳性率未达标病例需提交科室讨论；儿科修订预检分诊流程图，增加“发热伴皮疹/结膜充血”等警示症状识别要点。

（二）住院患者诊疗流程

1.围手术期管理：抽查450份手术病历，术前评估合格率95%（目标≥98%），问题集中在：①麻醉评估：23例老年患者（≥75岁）未进行ASA分级（美国麻醉医师协会分级）；②术前准备：12例骨科手术患者未在术前2小时完成皮肤准备（实际为术前1天备皮，增加感染风险）；③术后随访：35例患者术后首次查房时间超过6小时（规定≤3小时）。分析原因为部分医师对《围手术期管理指南》更新不熟悉（如2025年新版指南要求老年患者必须进行ASA分级），护理排班与手术接台时间衔接不畅。

2.危急值