(2025)ESC-HFA+临床共识：转甲状腺素心脏淀粉样变性的非淀粉样蛋白特异性治疗解读PPT课件.pptxVIP

2025ESC-HFA临床共识：转甲状腺素心脏淀粉样变性的非淀粉样蛋白特异性治疗解读精准诊疗新突破

目录第一章第二章第三章ATTR-CM疾病概述非淀粉样蛋白特异性治疗原则支持性疗法与应用

目录第四章第五章第六章先进治疗方案特定临床情境管理证据基础与未来展望

ATTR-CM疾病概述1.

病理生理学与疾病机制转甲状腺素蛋白(TTR)四聚体在遗传突变或年龄因素影响下解离为单体，错误折叠形成不溶性淀粉样纤维，沉积于心肌间质导致心肌僵硬和舒张功能障碍。TTR蛋白异常解离异常TTR蛋白不仅沉积于心脏，还可累及周围神经、肾脏、胃肠道等器官，引发神经病变（感觉/运动障碍）和自主神经功能紊乱（体位性低血压、消化系统症状）。多系统沉积特性淀粉样纤维持续沉积会取代正常心肌细胞，引发心室壁增厚和限制性生理改变，最终导致射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和心律失常。进行性器官损伤

美国主导患者分布:美国患者占比高达70%，显著高于欧洲（23%）和其他地区（7%），反映地域诊疗资源或遗传因素差异。混合表型为主流:研究队列中80%为混合表型患者，凸显ATTR-CM与神经病变的共病特征需综合管理。遗传性病例占比突出:69%患者为遗传性ATTR（ATTRv），提示基因检测在早期诊断中的关键作用。黑人群体需关注:黑人患者占比达33%（超全球平均分布），呼吁针对性防治策略。临床特征与流行病学

非特异性早期症状初期表现为疲劳、体重下降等非特异症状，易与慢性疲劳综合征或衰老现象混淆，约57%患者首诊被误诊为其他心脏病。检测手段局限组织活检刚果红染色虽为金标准，但存在取样风险；核素显像和基因检测普及度不足，基层医院常缺乏诊断工具。多学科协作缺失神经症状与心脏症状分属不同专科评估，未建立心神共管机制，导致37%患者辗转≥3个科室方能确诊。010203诊断挑战与误诊分析

非淀粉样蛋白特异性治疗原则2.

症状管理核心框架多系统综合评估：针对ATTR-CM患者的心脏、神经、消化等多系统受累特点，需建立跨学科团队进行综合评估，重点关注心力衰竭症状（呼吸困难、水肿）和自主神经功能障碍（体位性低血压、胃肠动力异常）的协同管理。阶梯式症状控制：根据疾病分期制定阶梯方案，早期以利尿剂缓解容量负荷为主，中期联合神经激素调节药物（如ARNI），晚期需考虑机械循环支持或心脏移植，同时动态调整镇痛和抗心律失常药物。生活质量量化监测：采用标准化量表（如KCCQ、NT-proBNP）定期评估患者运动耐量、日常活动能力和心理状态，将症状缓解目标从单纯延长生存转为功能状态改善。

01通过每日体重测量、下肢水肿程度评估结合超声下腔静脉直径监测，制定个体化利尿剂方案（如托拉塞米联合螺内酯），避免过度利尿导致的肾前性肾功能恶化。动态液体平衡监测02根据纽约心功能分级实施差异化的钠盐摄入控制，II级患者每日钠摄入3g，III-IV级患者2g，同时监测24小时尿钠排泄量以评估依从性。限盐分级管理03对于传统利尿剂抵抗患者，可考虑加用血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦），特别适用于合并低钠血症或顽固性腹水者，需密切监测血钠变化。新型利尿剂应用04明确难治性水肿伴肾功能急剧恶化（eGFR30ml/min）时，采用缓慢连续性超滤（SCUF）治疗，血流动力学监测下设定超滤速率200ml/h。超滤治疗适应症个性化容量管理策略

RAAS系统精准干预：对保留射血分数患者，优先选用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），起始剂量减半（如沙库巴曲缬沙坦24/26mgbid），逐步滴定至目标剂量，监测收缩压不低于90mmHg。β受体阻滞剂风险分层：仅推荐用于合并快速性房颤或室性心律失常患者，选择脂溶性低、内源性拟交感活性弱的比索洛尔（最大剂量5mg/d），避免加重心输出量降低。交感神经系统抑制：对自主神经功能障碍显著者，采用α2受体激动剂（如可乐定）控制交感神经过度激活，联合选择性Ivabradine控制心率，改善心室充盈时间。神经激素调节方法

支持性疗法与应用3.

利尿剂优化使用根据患者容量负荷状态、肾功能及电解质水平动态调整利尿剂剂量，优先使用袢利尿剂（如呋塞米）并监测尿量变化。个性化剂量调整对于顽固性水肿患者，可联用噻嗪类利尿剂或醛固酮拮抗剂以增强利尿效果，但需警惕低钾血症和肾功能恶化风险。联合用药策略以缓解充血症状（如呼吸困难、下肢水肿）为目标，同时避免过度利尿导致的低血压或肾前性氮质血症。目标导向管理

症状管理与药物优化针对心衰、心律失常等症状，调整利尿剂、β受体阻滞剂等药物剂量，以缓解呼吸困难、水肿等不适，提高患者日常活动能力。营养与运动指导制定个性化营养计划，补充优质蛋白及维生素；推荐低强度有氧运动（如步行、游泳），避免肌肉萎缩并增强心肺功能。心理与社会支持提供心理咨询服务，减轻焦虑