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耳鼻喉科鼻窦炎药物治疗指南

鼻窦炎是耳鼻喉科常见的炎性疾病，根据病程可分为急性鼻窦炎（症状持续≤12周）和慢性鼻窦炎（症状持续＞12周，伴或不伴鼻息肉）。其核心病理机制为鼻腔鼻窦黏膜的炎症反应，涉及感染、过敏、解剖异常等多种因素。药物治疗是各型鼻窦炎的基础干预手段，需结合病因、病程及临床特征制定个体化方案。以下从药物选择、使用原则、疗程管理及特殊人群处理等方面系统阐述鼻窦炎药物治疗的关键要点。

一、急性鼻窦炎药物治疗

急性鼻窦炎多由病毒感染引发（占80%），细菌感染常为继发（主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，部分重症或反复发作者可能合并金黄色葡萄球菌、厌氧菌）。治疗目标为控制感染、减轻黏膜水肿、促进分泌物引流，预防并发症。

（一）抗生素的合理应用

1.使用指征：仅适用于细菌感染证据明确或症状严重的患者。病毒感染多表现为自限性（病程≤10天），若出现以下情况需考虑细菌感染并启动抗生素治疗：①症状持续＞10天无缓解；②中重度症状（高热＞39℃、面部剧痛、脓性分泌物大量且持续）；③症状在初期改善后再次加重（“双相病程”）。

2.药物选择：初始经验性治疗应覆盖常见致病菌。首选阿莫西林-克拉维酸钾（剂量：成人875mg/125mgbid，儿童45mg/kg（阿莫西林部分）/日，分2次），其对β-内酰胺酶耐药菌有良好覆盖。若患者对青霉素过敏，可选择头孢类（如头孢呋辛酯，成人250mgbid，儿童125mgbid）或大环内酯类（如克拉霉素，成人250mgbid，儿童7.5mg/kgbid），但需注意大环内酯类对肺炎链球菌的耐药率较高（国内部分地区＞30%），重症患者需谨慎。

3.疗程：传统推荐疗程为10-14天，但近年研究显示，无并发症的急性鼻窦炎患者使用5-7天的短疗程（如阿莫西林-克拉维酸钾5天）疗效与长疗程相当，可减少耐药风险。需根据症状缓解情况调整，若用药3天无改善，需考虑耐药或厌氧菌感染，可换用覆盖厌氧菌的药物（如阿莫西林-克拉维酸钾剂量加倍，或联合甲硝唑200-400mgtid）。

（二）鼻用糖皮质激素（INCS）

1.作用机制：抑制鼻腔鼻窦黏膜的炎症反应（减少嗜酸性粒细胞浸润、抑制细胞因子释放），减轻黏膜水肿，改善窦口引流。

2.使用时机：无论是否合并细菌感染，均应早期联合使用。研究显示，INCS联合抗生素可缩短症状持续时间（平均缩短2-3天），并提高总体有效率（联合组有效率＞85%vs单用抗生素组＜70%）。

3.具体药物：常用药物包括糠酸莫米松（成人/≥12岁儿童每侧1喷qd，≤11岁儿童每侧1喷qd）、丙酸氟替卡松（成人/≥12岁每侧2喷qd，≤11岁每侧1喷qd）、布地奈德（成人每侧2喷qd，儿童每侧1喷qd）。需注意喷药时头稍前倾，喷头指向鼻腔外侧壁（避免直接喷向鼻中隔），以减少鼻黏膜损伤风险。

4.疗程：急性鼻窦炎推荐使用2-4周，症状缓解后逐渐减量（如从qd改为隔日用），避免突然停药导致反跳。

（三）鼻腔冲洗与黏液溶解剂

1.鼻腔冲洗：使用等渗或高渗盐水（0.9%-3%）冲洗鼻腔，可机械清除分泌物、过敏原及炎性介质，改善鼻黏膜纤毛功能。推荐使用专用冲洗器（如挤压瓶或电动冲洗器），每日1-2次。高渗盐水（3%）在黏膜严重水肿时短期（≤2周）使用效果更佳，但长期使用可能引起黏膜干燥。

2.黏液溶解剂：通过降低黏液黏稠度、促进纤毛运动加速分泌物排出。常用药物包括欧龙马口服滴剂（成人30滴tid，儿童按年龄调整）、标准桃金娘油（成人300mgbid，儿童120mgbid）。需注意欧龙马含酒精成分，酒精过敏者禁用；标准桃金娘油宜餐前空腹服用，以减少胃部刺激。

（四）其他辅助药物

1.抗组胺药：仅适用于明确合并变应性鼻炎的患者（如打喷嚏、鼻痒、眼痒症状明显），推荐第二代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd，西替利嗪10mgqd），避免使用第一代药物（如扑尔敏），因其镇静作用可能影响纤毛运动。

2.解热镇痛药：用于缓解发热、头痛症状，首选对乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h，每日≤1.2g），避免长期使用。

二、慢性鼻窦炎药物治疗

慢性鼻窦炎（CRS）的核心病理特征为鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症（嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润为主），常合并鼻息肉（CRSwNP）或无息肉（CRSsNP）。治疗目标为控制炎症、延缓疾病进展、改善生活质量，需长期规范化管理。

（一）鼻用糖皮质激素（INCS）

1.核心地位：INCS是CRS的一线治疗药物，无论是否合并鼻息肉均需长期使用。其通过抑制Th2型免疫反应（针对嗜酸性粒细胞浸润）和调节中性粒细胞活性（针对中性粒细胞浸润），减轻黏膜水肿、缩小息肉体积（CRSwNP患者使用3