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医疗废物工作自查自纠报告

为全面落实医疗废物管理相关法律法规要求，切实保障医疗环境安全与公众健康权益，我院于2023年X月X日至X月X日组织院感管理科、后勤保障部、护理部等多部门联合开展医疗废物管理专项自查自纠工作。本次自查以《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等文件为依据，覆盖全院临床科室、医技科室、门诊部门、发热门诊、实验室及医疗废物暂存点等全流程环节，通过现场检查、台账核对、人员访谈、视频追溯等方式，系统梳理医疗废物收集、分类、暂存、交接、转运各环节存在的问题，针对性制定整改措施并推进落实。现将自查情况及整改成效总结如下：

一、医疗废物管理基础情况

我院为二级甲等综合医院，开放床位XXX张，日均门诊量约XXX人次，日均产生医疗废物约XXX公斤，其中感染性废物占比约XX%，病理性废物占比约X%，损伤性废物占比约X%，药物性废物及化学性废物占比约X%。医院已建立“分管院长-院感管理科-科室兼职管理员-保洁人员”四级管理体系，设置医疗废物暂存点1处（面积XX㎡），配备专用转运车3辆、双扉式医疗废物周转箱XXX个、利器盒XXX个，安装视频监控系统（存储时长90天），与具备资质的医疗废物集中处置单位（XX市XX环保科技有限公司）签订处置协议，2023年1-10月累计交接医疗废物XX吨，处置率100%。

二、自查范围与方法

（一）自查范围：覆盖全院32个临床科室（含ICU、手术室、急诊科等重点部门）、8个医技科室（含检验科、病理科、影像科）、门诊各诊室、发热门诊、核酸检测实验室及医疗废物暂存点，重点检查2023年X月X日至X月X日期间医疗废物分类收集、内部交接、暂存管理、转运处置等环节。

（二）自查方法：

1.现场核查：对各科室医疗废物暂存区域、利器盒使用情况、包装袋规范程度等进行实地检查，重点关注感染性废物与病理性废物混装、药物性废物未单独存放、损伤性废物未使用专用利器盒等问题。

2.台账追溯：调取《医疗废物产生量日登记表》《内部交接记录表》《暂存点出入库台账》《处置单位接收确认单》等4类台账，核对医疗废物产生量、交接时间、重量记录的一致性，核查是否存在漏登、错登、代签等情况。

3.人员访谈：随机抽取临床护士、保洁人员、暂存点管理员共XX人进行访谈，了解其对医疗废物分类标准、交接流程、应急处置措施的掌握情况。

4.视频回放：调取医疗废物暂存点及各科室走廊监控视频，重点检查转运时间（是否在48小时内转运）、转运车清洁消毒（是否每次转运后清洗）、暂存点温度湿度（是否符合“温度≤40℃，湿度≤75%”要求）等关键指标。

三、自查发现的主要问题

（一）分类收集环节存在不规范现象

1.部分科室对新版分类目录理解不深入。例如：产科将产妇胎盘（病理性废物）与新生儿脐带血棉（感染性废物）混装于同一黄色医疗废物袋；检验科将废弃的乙肝病毒检测试剂盒（属于药物性废物中的废弃的化学试剂）错误归入感染性废物；口腔科将使用后的牙科高速涡轮手机（未被患者血液、体液污染，不属于医疗废物）与一次性口腔器械（感染性废物）混放。经统计，抽查的15个科室中，有7个科室存在不同程度的分类错误，占比46.7%。

2.利器盒使用不规范。门诊注射室、急诊科等高频使用锐器的科室存在利器盒超量装载（超过3/4未及时封口）、重复使用已封口利器盒（因临时缺备货）、利器盒标签未填写科室及日期等问题。其中，门诊注射室3天内被记录到2次利器盒装载超过4/5，急诊科1次使用已封口的利器盒（内装5支废弃注射器）。

（二）内部交接与台账管理存在漏洞

1.交接记录填写不完整。抽查X月X日至X月X日的《内部交接记录表》发现，部分记录仅填写“感染性废物”总重量，未按要求区分“手术切除组织”“废弃敷料”“一次性医疗用品”等子类；X月X日某外科科室交接记录中“交接人”与“接收人”为同一人签字（实际应为护士与保洁人员双人签字）；X月X日暂存点台账中“处置单位接收时间”与实际转运时间相差2小时（因处置单位车辆延误未及时更新记录）。

2.电子台账与纸质台账不一致。院感管理科电子系统记录的X月医疗废物总量为XX公斤，而暂存点纸质台账记录为XX公斤，差额XX公斤（经核查为门诊科室漏登2次小规模医疗废物交接记录）。

（三）暂存点管理需进一步强化

1.暂存点环境清洁不到位。检查发现暂存点地面有散落的医疗废物包装袋碎片（因转运车密封不严导致），墙面有污渍未及时清理；温湿度监控设备显示X月X日14时温度达42℃（超过40℃标准），但未触发预警（设备报警功能故障）。

2.消毒记录不规范。暂存点《消毒记录表》中X月X日至X月X日的“消毒方式”栏统一填写“常规消毒”，未注明使用的消毒