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老年人健康档案管理规范

前言

随着我国人口老龄化进程的不断加快，老年人的健康管理已成为社会关注的焦点。老年人健康档案作为记录老年人健康状况、疾病诊疗、预防保健等信息的系统性文件，是开展个体化健康服务、制定精准健康干预措施、提升老年健康服务质量的重要基础。为规范老年人健康档案的建立、管理、使用与维护，确保档案信息的真实性、完整性、连续性和安全性，特制定本规范。本规范旨在为各级各类医疗卫生机构、养老服务机构及相关从业人员提供科学、统一的指导，以期更好地服务于老年人的健康需求。

一、老年人健康档案的内容与要求

老年人健康档案应全面、客观、连续地反映老年人的健康状况和接受医疗卫生服务的过程。其主要内容应包括但不限于以下方面：

（一）个人基本信息

这是健康档案的基石，应准确无误地记录。包括老年人的姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业（退休前）、联系电话、家庭住址等。同时，还应记录紧急联系人的姓名、关系及联系方式，以便在紧急情况下能够及时取得联系。

（二）健康状况基线信息

此部分旨在勾勒老年人的整体健康轮廓。涵盖：

1.生活方式与习惯：详细记录饮食结构（如口味偏好、餐次、特殊饮食需求等）、作息规律、运动频率与方式、吸烟史（如有，记录起始年龄、烟量、戒烟情况）、饮酒史（如有，记录种类、量、频率）、睡眠质量等。

2.既往健康史：全面梳理老年人过去曾患有的重要疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肿瘤等），包括疾病名称、确诊时间、主要诊疗经过、目前状况；手术史（手术名称、时间、原因）；外伤史；输血史等。

3.用药史：详细记录老年人目前及近期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、中成药、保健品等），注明药名、用法用量、用药时间、主要疗效及不良反应。特别关注长期用药情况。

4.过敏史：明确记录老年人对药物、食物或其他物质的过敏情况及其反应表现。

5.家族健康史：了解老年人直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有遗传性疾病、传染性疾病或与老年人现有健康问题相关的疾病史。

（三）健康体检与评估信息

定期健康体检是监测老年人健康状况变化的重要手段。档案中应包含：

1.历次健康体检报告：包括体检日期、体检机构、各项检查结果（如身高、体重、血压、血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）、体检结论及健康建议。

2.健康功能评估：如跌倒风险评估、认知功能评估、抑郁状态评估、日常生活活动能力（ADL）及工具性日常生活活动能力（IADL）评估等，特别是针对高龄、失能半失能老年人。

（四）重点疾病管理信息

对于患有高血压、糖尿病等慢性病的老年人，应设立专项管理记录。内容包括疾病诊断依据、目前治疗方案、病情控制情况（如血压、血糖监测记录）、并发症发生及控制情况、定期随访记录等。

（五）医疗卫生服务记录

记录老年人接受各类医疗卫生服务的详细情况：

1.门诊诊疗记录：每次门诊就诊的日期、医疗机构、科室、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、治疗、进一步检查建议等）。

2.住院诊疗记录：住院日期、出院日期、医疗机构、科室、入院诊断、出院诊断、主要诊疗经过、手术记录（如适用）、出院医嘱、随访要求等。

3.预防接种记录：如流感疫苗、肺炎疫苗等老年人推荐疫苗的接种信息。

4.康复服务记录：如接受康复治疗的项目、频次、疗程及效果评估。

（六）健康指导与健康教育记录

记录为老年人提供的个体化健康指导、生活方式干预建议、健康教育内容及老年人的接受和执行情况。

二、老年人健康档案的管理流程与要求

（一）档案建立

1.建档对象：辖区内或机构内所有老年人，特别是65岁及以上常住老年人，应做到应建尽建。

2.建档主体：主要由基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、养老机构内设医疗机构或受委托的医疗卫生机构负责建立。

3.建档方式：可通过健康体检、入户调查、门诊接诊、住院患者信息采集等多种途径收集信息，由专业人员负责录入和整理。提倡使用标准化的档案表格或电子模板。

4.信息核实：在建档过程中，应认真核对信息，确保准确无误，必要时可向老年人本人、家属或既往就诊医疗机构求证。

（二）档案更新与维护

1.动态更新：老年人健康档案是动态变化的，应根据老年人健康状况的变化、新的诊疗信息、体检结果等及时更新。一般建议每年至少全面更新一次，重要健康事件发生后应立即更新。

2.专人负责：指定专人负责档案的日常更新、整理和保管工作，明确岗位职责。

3.信息来源：鼓励老年人及其家属主动提供更新信息；医疗卫生机构在为老年人提供服务后，应及时将相关信息录入档案。

（三）档案保管与保密

1.保管要求：

*纸质档案：应存放于专用档案柜，保持干燥、通风、安全，防止虫蛀、鼠咬、霉变。建立档案借