护理不良事件T管意外拔除案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施.docx

护理不良事件T管意外拔除案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施

一、案例概述

患者陈某，男性，62岁，因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院，行“腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查+T管引流术”，术后第5天，医嘱予二级护理。患者夜间睡眠时翻身，不慎牵拉T管，导致T管完全脱出，家属发现后立即呼叫护士。当班护士到场时，见患者腹腔引流口有少量胆汁样液体渗出，患者主诉右上腹轻微胀痛，生命体征平稳（体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg）。事件发生后，当班护士立即启动应急处理流程，及时采取干预措施，未造成严重不良后果。

二、应急处理流程

T管意外拔除应急处理核心原则：立即评估、