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医疗废物专项检查整改报告

2023年X月X日至X月X日，我院根据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及上级卫生健康行政部门关于开展医疗废物专项检查的工作要求，成立由院感管理科、后勤保障部、医务部、护理部组成的联合检查组，对全院医疗废物分类收集、暂存管理、转运交接、人员培训及设施设备运行等环节开展全覆盖专项检查。本次检查采取现场查看（覆盖门诊、急诊、住院部、手术室、检验科、病理科、发热门诊等18个科室）、查阅近3个月医疗废物交接登记本（共抽查216册）、调取暂存点及转运路线监控（累计查看影像资料42小时）、访谈医务人员（随机访谈56人）等方式，全面梳理医疗废物管理全流程风险点，现将检查发现问题及整改落实情况报告如下：

一、检查发现的主要问题

（一）分类收集环节存在混装、标识不规范现象

1.感染性废物与病理性废物混装问题突出。门诊输液室治疗台旁黄色医疗废物袋内发现未完全分离的胎盘组织（1例），外科病房换药车锐器盒上方混入带血棉球（3处）；病理科取材室将手术切除的人体组织（非病理性废物）与病理切片废玻璃（损伤性废物）同袋存放（2次）。

2.锐器盒使用不规范。急诊科抢救室3个锐器盒超过3/4满未及时更换（其中1个已达4/5满），儿科门诊治疗室2个锐器盒未封闭直接放入转运箱（箱内有针头外露）；部分科室（如口腔科、内镜室）存在将玻璃安瓿瓶投入黄色医疗废物袋而非专用损伤性废物容器的情况（累计发现7例）。

3.标签填写漏项率高。抽查住院部20个科室当日产生的医疗废物袋，标签未填写产生科室（5个）、未标注日期（3个）、未签字确认（11个）；发热门诊医疗废物标签虽标注“新冠”特殊标识，但未同步填写重量（4个），不符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》要求。

（二）暂存管理存在环境不达标、记录缺失问题

1.暂存点环境不符合规范。现有医疗废物暂存点面积仅12㎡（医院日产生医疗废物约280kg，按《医疗废物集中处置技术规范》应满足至少24小时暂存量的存储空间，需15-20㎡），导致感染性废物与病理性废物分区不明确（实际分区线模糊，存在混放现象）；暂存点地面有明显污渍（墙角堆积医疗废物包装袋碎片），墙面防渗漏涂层局部脱落（面积约0.8㎡），未达到“地面和1.2米高的墙裙须进行防渗漏处理”的要求。

2.温湿度监测与消毒记录缺失。暂存点虽配备温湿度计（显示当日最高温度32℃，超过“宜控制在20℃以下”的要求），但近1个月仅记录5次（应每日2次）；消毒记录单显示“每日紫外线消毒1小时”，但调取监控发现实际仅执行18次（30天内），且未对暂存点门把、转运车等高频接触物体表面进行擦拭消毒（无相关记录）。

3.防鼠防蚊设施失效。暂存点窗户防鼠网破损（孔洞直径约3cm），门下方防鼠板高度仅15cm（应≥50cm），墙角发现鼠迹（鼠粪3处）；排风扇未加装防虫网，夏季蚊蝇进入现象明显（监控显示单日最多飞入苍蝇7只）。

（三）转运交接存在流程不严谨、联单管理疏漏

1.转运频次与时间不符合要求。根据《医疗废物管理条例》，医疗废物应日产日清，但检查发现骨科病房（日产生量约15kg）医疗废物袋在治疗室暂存超过12小时（当日8:00产生，次日8:30转运）；发热门诊医疗废物（含新冠相关废物）未按“单独收集、单独转运”要求执行，与普通医疗废物混装转运（3次）。

2.交接登记存在漏项。抽查近3个月交接登记本，216册中有47册未填写医疗废物重量（占比21.76%），32册未记录转运人员签字（占比14.81%）；12册登记本存在涂改（未加盖修改人签章），其中1册将“感染性废物”误写为“生活垃圾”未更正（涉及重量12kg）。

3.电子联单与纸质联单不同步。我院2022年10月启用医疗废物电子监管系统，但仍存在“纸质联单先签字、电子系统后补录”现象（抽查5次转运记录，电子系统录入时间均晚于实际转运时间2-4小时），且电子联单中“废物类别”字段仅填写“感染性”，未细化至“手术敷料”“输液器”等子类（不符合《医疗废物分类目录》要求）。

（四）人员培训与责任落实存在短板

1.培训覆盖不全且内容滞后。近1年院级医疗废物管理培训共开展3次（2023年1次、2022年2次），但新入职医务人员（2023年1-6月入职78人）仅参加1次科室级培训（内容为《医疗废物分类颜色标识》），未系统学习《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》等法规；培训教材未更新（仍使用2020年版本，未包含2021年修订的《医疗废物分类目录》内容）。

2.岗位责任不明确。抽查56名医务人员，23人（占比41.07%）不清楚本科室医疗废物管理员姓名；15人（占比26.79%）不了解“医疗废物暂存时间不得超过48小时”的具