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医院医保信息系统管理制度

为规范医院医保信息系统管理，保障医保业务高效、安全、准确运行，维护参保人员合法权益及医保基金安全，结合国家及地方医保政策要求，制定本制度。本制度适用于医院所有使用医保信息系统开展业务的部门及人员，涵盖系统运行、数据管理、安全防护、操作规范等全流程环节。

一、管理职责划分

医院实行“院级统筹、部门协同、岗位负责”的三级管理体系。院长为医保信息系统管理第一责任人，统筹协调系统建设、资源配置及重大事项决策；分管副院长负责具体组织实施，监督制度落实及问题整改。

信息管理部门（以下简称“信息科”）作为技术保障主体，负责系统日常运维、网络安全防护、硬件设备管理、数据备份恢复及技术问题处理；设专职系统管理员2-3名，承担系统参数设置、权限分配、日志审核、故障排查等工作，需具备医保业务基本知识及信息系统运维资质。

医保管理部门（以下简称“医保科”）作为业务指导主体，负责医保政策落实、业务规则解释、数据质量监督及操作规范培训；设专职医保审核员1-2名，每日核查系统内医保数据准确性，对接医保经办机构反馈问题，组织科室开展政策及系统操作培训。

临床科室及收费、药房等业务部门为执行主体，各科室主任为本科室医保信息系统使用第一责任人，指定1名医保联络员，负责本科室操作人员日常管理、问题收集及培训落实；操作人员须严格遵守系统操作规范，确保数据录入准确、业务流程合规。

二、系统运行管理规范

（一）系统准入与上线

新功能模块或版本更新须经“需求提报-技术评估-测试验证-审批上线”流程。业务部门根据医保政策调整或实际业务需求，填写《医保信息系统功能需求申请表》，注明功能描述、业务场景及预期目标；信息科联合医保科对需求可行性、技术兼容性及政策符合性进行评估，形成评估报告；通过评估后，由信息科在模拟环境中完成功能测试，医保科组织相关科室进行业务验证，测试记录需包含测试用例、结果及问题清单；测试通过后，提交分管副院长审批，审批通过后方可在生产环境上线，上线时间应避开医保结算高峰时段（如每月1-5日、25-30日）。

（二）日常操作管理

操作人员须使用本人实名账户登录系统，账户实行“一人一码”，禁止借用、共用或转让。登录密码需符合复杂度要求（长度≥12位，包含字母、数字、特殊符号），每90天强制更换，首次登录须修改初始密码。系统操作遵循“谁操作、谁负责”原则，严格按照《医保信息系统操作手册》执行，重点环节（如费用上传、结算确认、数据修改）须双人核对并留存操作痕迹。

每日开机后，操作人员需检查系统运行状态（如网络连接、设备响应、提示信息），确认无异常后开始业务操作；下班前须退出系统并关闭终端设备，重要业务节点（如月末结算、政策切换）需额外进行数据核对及备份。操作过程中如遇系统卡顿、报错或数据异常，应立即停止操作，记录具体场景（时间、模块、操作步骤、错误提示），通过医院内部信息平台提交《医保系统故障报告单》，信息科须在30分钟内响应，2小时内完成故障排查；若为重大故障（影响≥3个科室正常结算），需同步报告分管副院长及医保科。

（三）系统变更与维护

系统参数调整（如医保目录匹配规则、结算比例设置）或功能修改须经审批。业务部门提出变更需求时，需说明变更原因、依据及影响范围，附医保政策文件或业务场景说明；信息科评估变更对现有数据、流程及其他模块的影响，制定变更方案（含风险预案、回滚步骤）；变更方案经医保科审核（确认符合政策要求）、信息科技术负责人复核后，提交分管副院长审批。变更实施前，信息科需在模拟环境中进行全量测试，医保科组织相关科室进行业务验证，留存测试记录；实施时需安排专人监控，确保变更过程可追溯；实施后48小时内，信息科需持续观察系统运行状态，医保科核查业务数据准确性，形成《变更实施报告》存档。

硬件设备（如服务器、终端机、读卡器）由信息科统一管理，建立设备台账（记录设备型号、配置、部署位置、责任人），每周进行一次常规检查（电源、散热、接口连接），每月进行一次性能优化（清理缓存、更新补丁），每季度进行一次全面检测（硬件功能、运行日志）。设备故障时，操作人员需立即停用并报修，信息科须在1小时内到达现场，一般故障4小时内修复，重大故障（影响系统运行）24小时内恢复，无法修复的设备需启用备用设备并及时采购替换。

三、数据管理要求

（一）数据采集与录入

医保数据采集范围包括参保人员基本信息（姓名、身份证号、医保卡号）、就诊信息（科室、医生、诊断、检查检验项目）、费用信息（药品、耗材、诊疗项目名称、数量、单价、医保类别）等，须与医院HIS系统、电子病历系统数据同源，确保“一数一源”。录入时严格遵循“及时、准确、完整”原则：

-及时性：门诊费用须在结算时同步上传，住院费用须在每日17:00前完成当日费