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医院医保资金管理制度

为规范医院医保资金管理，保障医保基金安全合理使用，维护参保人员合法权益，促进医院医保业务健康可持续发展，结合国家及地方医保政策要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本制度。本制度适用于医院内部与医保资金相关的预算编制、费用审核、结算支付、监督检查、风险防控等全流程管理活动。

一、管理架构与职责分工

医院建立“决策-执行-监督”三级医保资金管理体系，明确各层级、各部门职责，确保管理责任落实到人。

（一）医院管理层职责

院长办公会作为医保资金管理决策机构，负责审定医保资金管理制度、年度预算方案、重大资金使用事项及风险应对策略。分管医保工作的副院长直接统筹协调医保管理部门、财务部门及临床科室，定期听取医保资金运行情况汇报，研究解决管理中的重大问题。

（二）医保管理部门职责

设立独立的医保管理科（或与医务科合署但明确专人负责），作为医保资金管理的核心执行部门。主要职责包括：贯彻落实医保政策，制定医院内部医保操作规范；审核医保患者诊疗项目、用药、耗材等费用的合规性，确保符合医保目录及支付标准；对接医保经办机构，处理费用申报、结算、争议申诉等事宜；监控科室医保费用使用情况，对超支、异常增长等问题及时预警并指导整改；组织医保政策培训，指导临床科室规范诊疗行为。

（三）财务部门职责

财务科负责医保资金的会计核算、预算管理及资金回笼。具体包括：编制医保资金年度预算，结合医院业务量、医保支付方式（如DRG/DIP付费、单病种付费等）及历史数据，合理预测收入与支出；建立医保资金专用台账，准确记录应收医保款、已收医保款、拒付金额及原因；定期与医保经办机构对账，确保账账相符、账实相符；监督医保资金使用合规性，对超预算、违规支付等行为及时制止并上报。

（四）临床科室职责

各临床科室是医保资金使用的直接责任主体。科室主任为第一责任人，负责组织本科室医务人员学习医保政策，规范诊疗行为；监督本科室医保患者费用发生情况，杜绝分解住院、挂床住院、过度检查、不合理用药等违规行为；配合医保管理部门及财务部门完成费用审核、数据统计及问题整改工作。

（五）内部审计部门职责

审计科负责对医保资金管理的合规性、有效性进行独立监督。定期对医保费用审核流程、预算执行情况、资金结算数据进行审计，重点检查是否存在套取医保基金、虚记费用、挪用资金等行为；对审计中发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。

二、预算管理

医保资金预算管理遵循“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保障重点”原则，结合医院年度业务计划及医保支付政策，科学编制、严格执行、动态调整。

（一）预算编制

1.编制依据：以上年度医保资金实际收支数据为基础，结合本年度医院门诊、住院人次预测，医保支付方式改革（如DRG/DIP付费权重、系数调整）、药品耗材集中带量采购降价等政策影响，以及医院学科发展、设备投入等因素综合确定。

2.编制流程：每年10月，医保管理科提供科室医保费用历史数据及政策调整预测；财务科结合医院整体预算，编制《医保资金年度预算草案》，明确医保收入（含职工医保、居民医保、异地就医等类别）、医保支出（含药品、耗材、检查检验、诊疗服务等项目）及结余目标；预算草案经院长办公会审议通过后，分解至各临床科室，作为年度考核指标之一。

（二）预算执行

1.动态监控：财务科按月统计医保资金收支数据，编制《医保资金预算执行分析表》，重点关注各科室费用增长率、次均费用、药占比、耗材占比等核心指标，与预算目标对比分析。医保管理科同步监控科室诊疗行为，对超预算科室及时预警，分析超支原因（如患者病情变化、政策调整或违规操作），提出整改措施。

2.差异调整：因医保政策重大调整（如支付标准上调、病种分组变化）或医院业务量大幅波动（如突发公共卫生事件导致住院人次激增）导致预算偏差超过10%时，由医保管理科会同财务科提出预算调整申请，说明调整原因及调整后预算方案，经院长办公会审批后执行。

三、费用审核与结算管理

严格规范医保费用审核流程，确保每笔费用真实、合理、合规，防范医保基金损失；优化结算流程，提高资金回笼效率。

（一）事前审核

1.参保身份核查：患者就诊时，收费处须核对参保人员医保凭证（社保卡、电子医保凭证等）与身份信息一致性，杜绝冒名就医。急诊无卡患者需在3个工作日内补刷医保凭证，未补刷且无合理理由的，相关费用由患者个人承担。

2.诊疗项目审核：临床医生开具检查、治疗、用药等医嘱时，需严格遵循《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《医疗服务项目目录》及临床诊疗规范。医保管理科通过信息系统对高值耗材、超限定支付范围药品（如肿瘤靶向药需符合适应