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医院重症多形红斑中毒性表皮坏死松解型药疹诊疗指南

重症多形红斑（Stevens-JohnsonSyndrome，SJS）与中毒性表皮坏死松解型药疹（ToxicEpidermalNecrolysis，TEN）是药源性皮肤黏膜急性重症反应，属于同一疾病谱的不同严重程度阶段。其中，SJS定义为表皮剥脱面积＜10%体表面积（BSA），SJS-TEN重叠型为10%-30%BSA，TEN为＞30%BSA。二者均以广泛表皮坏死、黏膜受累及系统损害为特征，死亡率高（TEN可达25%-35%），需早期识别、规范救治以改善预后。

一、病因与发病机制

病因：90%以上病例由药物诱发，常见致敏药物包括：①抗生素（β-内酰胺类、磺胺类、氟喹诺酮类）；②抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪）；③非甾体抗炎药（尤其是芳香族丙酸类如萘普生）；④别嘌醇（与HLA-B5801基因强相关）；⑤抗结核药（利福平、异烟肼）。少数病例可能与病毒感染（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）或疫苗接种相关，但需严格排除药物因素。

发病机制：主要涉及药物半抗原与宿主MHC分子结合，激活特异性T细胞（CD8+为主），通过穿孔素/颗粒酶途径及Fas/FasL信号通路诱导角质形成细胞凋亡。此外，细胞因子风暴（如TNF-α、IL-1、IL-6）及中性粒细胞浸润加剧组织损伤，补体系统激活可能参与表皮松解。

二、临床表现与分期

前驱期（1-3天）：患者多有发热（38-40℃）、乏力、咽痛、头痛等流感样症状，部分伴关节痛或结膜炎。此期易被误诊为上呼吸道感染，需结合近期用药史警惕。

皮肤黏膜损害期（3-7天）：

-皮肤表现：初始为红色或紫红色斑疹，快速扩展为靶形或紫癜样损害，中心可出现水疱或大疱，表皮松解呈“皱纸样”，尼氏征（+）。剥脱区基底潮红、湿润，类似二度烧伤。

-黏膜受累：90%以上患者出现2处及以上黏膜损伤，以眼、口腔、生殖器最常见。口腔黏膜充血、糜烂、疼痛，影响进食；眼结膜充血、水疱、假膜形成，严重者角膜溃疡、穿孔；生殖器黏膜糜烂可伴排尿困难。

-系统损害：约30%患者出现内脏受累，表现为肝炎（ALT/AST升高）、间质性肺炎（咳嗽、低氧）、急性肾损伤（少尿、血肌酐升高），严重者可并发败血症、多器官功能衰竭（MOF）。

恢复期（2-4周）：若未发生严重并发症，剥脱创面于7-10天开始愈合，表皮再生从边缘向中心推进，遗留色素沉着或瘢痕（尤其眼、口腔黏膜）。

三、诊断与鉴别诊断

诊断依据：

1.用药史：发病前1-3周（别嘌醇可长达6周）有明确致敏药物暴露史，再次暴露可缩短至数小时。

2.临床特征：急性起病，广泛表皮剥脱（结合TBSA评估），黏膜多部位受累，尼氏征（+）。

3.组织病理学：表皮全层坏死，角质形成细胞凋亡（可见Civatte小体），真皮浅层淋巴细胞浸润，无棘层松解（区别于大疱性类天疱疮）。

鉴别诊断：

-葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）：多见于儿童，由金黄色葡萄球菌毒素引起，表皮松解位于颗粒层，Nikolsky征（+）但黏膜受累轻，细菌培养可阳性。

-大疱性类天疱疮：好发于老年人，水疱紧张，尼氏征（-），组织病理示表皮下大疱，直接免疫荧光见IgG/C3沿基底膜带沉积。

-急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）：以密集无菌性脓疱为主，停药后1周内消退，发热显著但表皮剥脱轻。

四、治疗原则与具体措施

（一）立即停用可疑药物

所有可疑致敏药物需立即停用，包括非处方药及中药（如某些含雷公藤、天花粉的制剂）。记录用药清单，避免通过代谢途径相关的药物（如卡马西平与奥卡西平存在交叉反应）。

（二）重症监护与支持治疗

1.液体管理：表皮剥脱导致大量体液丢失（渗出量可达2-4ml/kg/%TBSA），需根据尿量（0.5-1ml/kg/h）、中心静脉压（CVP8-12cmH?O）调整补液。早期以晶体液（林格液）为主，避免大量白蛋白（可能增加血栓风险）。

2.营养支持：高代谢状态（基础代谢率增加50%-100%）需高热量（35-40kcal/kg/d）、高蛋白（1.5-2g/kg/d）饮食，优先肠内营养（鼻饲或口服），不足部分予肠外营养（补充维生素C、锌剂促进创面愈合）。

3.体温管理：暴露创面易失温，需维持环境温度28-32℃，使用保温毯或红外线灯，避免低体温诱发凝血功能障碍。

（三）免疫调节治疗

1.糖皮质激素：争议较大，早期（发病72小时内）小至中等剂量（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）可能抑制炎症进展，但需严格评估感染风险。若用药3天无改善（剥脱面积仍扩大），应及时减量并换用其他方案。

2.静脉免疫球蛋白（IVIG）：推荐剂量0.4-1g/kg/d×3-5天，其通过中和抗药物抗体、