校外人员出行防疫情况登记表.docxVIP

附件4

疫情防控登记表

姓名

身份证号

联系电话

健康状况

现住址

健康码

（时间更新至报名前一天，彩图粘贴下方）

14天出行轨迹

（时间更新至报名前一天，彩图粘贴下方）

本人保证此表格填写内容真实、完整、可靠，如有不实之处，愿承担一切法律责任。

填写人签字： 填表日期：

健康申报及承诺书

姓名

性别

身份证号

现住址

联系电话

有无以下情况：（在相应文字画圈）

1、14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？有、无

2、21天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？有、无

3、28天内是否有国（境）外旅居史？有、无

4、21天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？有、无

5、是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者？是、否

6、是否接种新冠病毒疫苗？A完成接种；R仅接种第一针；C未接种

有此情况请简单描述：

需要申报的其他情况：

本人在此郑重承诺：

1、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，报名、考试期间将自行做好防护，自觉配合体温测量等防疫工作；期间如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。

2、在考试期间严格遵守考试纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

3、以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。

考生签名:

微信扫描二维码，查询近14天出行轨迹。

疫情防控来访人员登记表

日期

进/出

姓名

年龄

性别

有无武汉旅居史

联系电话

家庭住址

进出小区缘由