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肾内科相关手术操作规范

经皮肾穿刺活检术是肾内科明确肾脏病理类型的核心诊断技术，适用于各种原发性、继发性肾小球疾病及不明原因肾功能不全的诊断。操作需在严格评估与规范流程下进行，以保障安全性与准确性。

术前准备：患者需完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血小板计数、血型、肾功能及感染筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）。测血压并控制于140/90mmHg以下，高血压未达标者需调整降压方案。向患者及家属详细告知操作风险（出血、感染、肾周血肿等）并签署知情同意书。术前训练患者屏气（深吸气后屏气10-15秒），以配合穿刺时减少肾脏移动。器械准备包括超声引导设备（高频线阵探头，频率5-7MHz）、一次性肾穿刺活检针（常用16G或18G，长度15-20cm）、无菌穿刺包（含洞巾、镊子、止血钳、纱布）、2%利多卡因注射液、标本固定液（10%中性福尔马林及电镜固定液）。

操作步骤：患者取俯卧位，腹部垫软枕使肾脏贴近背部。超声定位选择右肾下极（左肾因脾脏遮挡、位置较深，除非右肾禁忌否则不首选），测量皮肤至肾包膜距离（深度通常3-5cm）。标记穿刺点（一般为第12肋缘下、脊柱旁开6-8cm），常规消毒铺巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉至肾包膜（回抽无血后注射）。超声再次确认穿刺路径无大血管或集合系统，嘱患者深吸气后屏气，术者持穿刺针沿引导线快速刺入，当针尖抵达肾包膜外1-2mm时触发活检针，切割肾组织。拔出穿刺针后立即压迫穿刺点5分钟，检查标本（要求肾小球数≥10个，长度≥1cm），若标本不满意需重复穿刺（最多2-3次）。

术后处理：患者绝对卧床24小时（前6小时平卧位，避免翻身），密切监测血压、心率每30分钟1次至平稳，之后每2小时1次至24小时。观察尿液颜色（留取术后4小时、8小时、24小时尿常规），记录腰痛程度及范围。术后常规补液（生理盐水1000-1500ml）促进排尿，避免血块堵塞。预防性使用抗生素（如头孢类）24小时。

并发症处理：①血尿：镜下血尿发生率约80%-90%，多自行消失；肉眼血尿（约5%）需延长卧床时间，静脉输注止血药（如氨甲环酸），若持续加重伴血压下降，需急查肾超声/CT，必要时行肾动脉栓塞或外科手术。②肾周血肿：超声或CT可确诊，小血肿（直径＜3cm）无需处理，大血肿（直径＞5cm）需卧床至血肿吸收（约2-4周），避免剧烈活动3个月。③动静脉瘘：表现为持续性血尿或血管杂音，确诊靠肾动脉造影，多数可自愈，严重者需栓塞治疗。④感染：罕见，表现为发热、腰痛，需加强抗感染并排除穿刺路径感染。

动静脉内瘘成形术是维持性血液透析患者的“生命线”，通过吻合动脉与静脉建立长期血管通路。适用于预计需血液透析＞3个月的患者，需严格评估血管条件与全身状态。

术前评估：超声检查评估桡动脉（直径≥2mm）、头静脉（直径≥2.5mm）血流及走行，排除静脉狭窄或血栓。触诊桡动脉搏动，Allen试验（阳性提示尺动脉供血不足，禁忌桡动脉-头静脉内瘘）。评估心功能（射血分数＞50%）及营养状态（白蛋白≥30g/L）。

操作步骤：首选非优势手前臂（桡动脉-头静脉端侧吻合）。患者仰卧位，上肢外展，上臂扎止血带（不阻断动脉血流）。1%利多卡因局部浸润麻醉。沿头静脉走行做3-5cm纵行切口，游离头静脉约3cm（避免损伤分支），结扎小属支。游离桡动脉约2cm，阻断近远端血流（血管夹），纵行切开动脉壁1/2周径（长度3-4mm）。肝素盐水（100U/ml）冲洗血管腔，用7-0或8-0无损伤缝线将头静脉断端与动脉切口行端侧吻合（针距1-2mm，边距0.5-1mm），先吻合后壁再前壁。开放血流后检查吻合口有无漏血（轻微渗漏压迫5分钟多可停止），触诊静脉震颤及听诊血管杂音（提示内瘘通畅）。逐层缝合皮下及皮肤，覆盖无菌敷料。

术后护理：抬高术侧上肢30°，避免受压（禁止测血压、输液）。24小时内观察手指血运（苍白、发绀提示动脉痉挛或血栓），每小时触诊震颤。术后48小时后开始握力训练（捏软皮球，每日3-4次，每次10分钟），促进静脉扩张。术后2-4周超声评估内瘘血流量（目标＞500ml/min）、静脉内径（目标＞6mm）。

并发症处理：①血栓形成（最常见，发生率5%-10%）：多发生于术后1周内，表现为震颤消失、静脉塌陷。6小时内可尝试尿激酶溶栓（25万U稀释后经静脉端注入），超过6小时需手术取栓（切开静脉清除血栓，检查吻合口狭窄）。②吻合口狭窄：超声显示血流加速（峰值流速＞4m/s），可行球囊扩张（PTA），扩张后直径需达原血管1.5倍以上。③窃血综合征（发生率＜5%）：表现为手部苍白、疼痛、麻木，严重者溃疡坏死。轻度可观察，中重度需行血管重建（如吻合口缩小术或远端动脉结扎）。④感染：表现为红肿热痛、渗液，需加强换药，静脉使用抗生素（