日间手术病历书写与管理专家共识2026.pptx

日间手术病历书写与管理专家共识

现状与问题

制定方法

基本概念及要求

书写内容及要求

现状与问题

我国约70%的三级公立医院已开展日间手术，有效缓解了患者住院难、手术难的问题。

日间手术的普及率

目前缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准，导致各机构记录方式多样，质量参差不齐。

病历书写规范缺失

为提高病历书写质量和医疗效率，需构建基于人工智能的电子病历全程实时质控系统。

信息化管理需求增加

快速发展阶段

01

03

02

日间手术病历书写现状

病历内容多样性

病历管理挑战

我国日间手术病历书写水平参差不齐，包括使用常规住院病历、24小时内入出院记录等。

日间手术病历内容包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论等多种形式。

由于病历内容多样且缺乏统一性，给日间手术病历的质量管理带来了较大挑战。

病历内容多样

信息互通困难

数据流转依赖人工

医患沟通不畅

医疗安全隐患增加

日间手术中，患者门诊与住院阶段的诊疗数据主要依靠人工传递，导致信息互通效率低下。

由于信息传递的不及时和不准确，影响了医务人员与患者之间的有效沟通，不利于病情管理。

信息互通困难导致对日间手术关键诊疗行为的监控不足，增加了医疗过程中的安全风险。

制定方法

日间手术病历书写需遵循《中华人民共和国民法典》和《基本医疗卫生与健康促进法》，确保医疗行为合法合规。

法律法规框架

根据《医疗质量安全核心制度要点》，日间手术病历管理必须保障医疗质量和患者安全，避免医疗风险。

质量安全规定

参照《病历书写基本规范》和《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，确保日间手术病历的标准化和规范化。

病历书写规范

法律法规依据

01

02

03

病历书写要求

包括住院病案首页、24小时内入出院记录等，确保信息全面、准确。

日间手术病历内容要求

强调入院评估单和麻醉门诊风险评估报告的重要性，保障患者安全。

术前评估与知情同意

出院评估记录和随访计划需详细记录，确保持续医疗质量监控。

术后管理与随访

1

2

3

质量控制指标

确保日间手术病历书写符合《规定》要求，包括术前讨论、手术记录等关键信息完整准确。

利用人工智能技术对病历信息进行结构化处理，提升病历质量评定的效率和准确性。

医务人员在日间手术过程中应履行充分告知义务，遵循患者知情同意原则，提高医疗质量安全水平。

病历书写规范性

数据结构化处理

医疗质量安全意识

基本概念及要求

01

02

03

日间手术定义

日间手术是指在24小时内完成住院全流程诊疗服务，包括手术、介入治疗及内窥镜下治疗性操作。

日间手术的基本概念

日间手术适用于医疗质量安全得到保障的情况下，为需要手术的患者提供服务。

日间手术的适用条件

日间手术病历应依据《病历书写基本规范》以及相关规定进行书写，确保内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

日间手术病历要求

01

02

03

病历书写规范

依据《病历书写基本规范》及《规定》，确保日间手术病历内容的客观、真实、准确、及时、完整和规范。

包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录等，强调了对关键诊疗行为的详细记录。

通过建立和完善病历管理和质量控制制度，利用人工智能技术进行实时质控，提升医疗质量和数据价值。

日间手术病历的书写原则

日间手术病历的关键组成部分

日间手术病历的质量控制

根据国家卫生健康委的规定，医疗机构需遵循《规定》要求，确保日间手术病历书写的客观、真实、准确。

通过构建基于人工智能的电子病历质控系统，对病历信息进行结构化处理并实时评估，提升医疗质量和数据价值。

所有与日间手术诊疗过程相关的评估记录，包括麻醉门诊风险评估报告单等，必须纳入本次住院的病历归档中。

日间手术病历书写规范

病历质量评价与反馈机制

关键诊疗环节记录完整性

病历质量管理

书写内容及要求

病历内容基本构成

特殊病历记录要求

病历管理与归档

包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录等。

如手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单等，需详细填写。

强调日间手术病历的归档重要性，包括随访记录及评估报告单的保存和整理。

病历内容组成

客观真实及时规范

项目填写完整

增加日间手术标识

病案首页填写需确保信息的准确性和时效性，反映患者住院诊疗的全过程。

确保所有必要的项目都被填写，以准确反映日间手术患者的住院诊疗信息。

对于有31日内再住院计划的日间手术患者，应在病案首页上明确标记。

病案首页填写

01

02

03

术前评估与准备

术中记录

术后评估与护理

包括既往史、个人史、体格检查和手术医师及麻醉医师的术前评估，确保患者适合日间手术。

详细记录手术过程、术中发现及处理情况，确保医疗团队对手术过程有全面了解