《老年急危重症容量管理急诊专家共识》总结2026.docVIP

《老年急危重症容量管理急诊专家共识》总结2026

一、老年急危重症患者容量管理的特殊性

1.老年人的生理特点

器官功能衰退：心、肾、肺等器官储备功能下降，对容量变化的耐受性降低。

心脏：心肌僵硬、舒张功能差，补液过量易诱发心力衰竭。

肾脏：滤过功能减退，易出现电解质紊乱和急性肾损伤(AKI)。

多病共存：高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病普遍，治疗需兼顾多种因素。

内环境调节能力差：易出现水肿、酸碱失衡，液体管理需更精细。

2.容量失衡的高风险

容量不足：脱水、失血、感染等易导致组织灌注不足，引发休克或多器官衰竭。

容量过负荷：补液过量易诱发肺水肿、心力衰竭，加重病情。

3.评估与治疗的难点

临床表现不典型(如血压、心率变化不敏感)。

需结合动态监测和多参数评估(如血流动力学指标、影像学检查)。

二、容量评估的核心方法

1.临床基本评估

生命体征：意识状态、心率、血压(尤其平均动脉压)、尿量(每小时监测)。

注意：老年人基础血压可能较高，收缩压140mmHg可能已提示休克。

皮肤表现：四肢湿冷、苍白提示循环不足；水肿提示容量过负荷。

2.毛细血管再充盈时间(CRT)

操作：按压指甲或脚趾甲床至发白，松开后记录恢复颜色的时间。意义：CRT3秒提示循环灌注不足，可用于快速评估液体需求。

3.床旁超声

肺部超声：

正常肺部显示“蝙蝠征”(A线为主)。

B线增多(单侧3条)提示肺水肿，需限制补液。

下腔静脉(IVC)评估：

IVC直径2.1cm且呼吸变异度50%提示容量不足。

4.血流动力学监测

中心静脉压(CVP):

动态监测补液前后变化，CVP升高5cmH?O提示补液无效。

需结合其他指标(如心输出量)综合判断。

脉搏指示连续心排出量(PICCO):

提供心脏功能、容量状态、肺水等参数，适用于精准管理。

5.实验室指标

血乳酸：2mmol/L提示组织缺氧，需动态监测(6小时清除率应50%)。

中心静脉血氧饱和度(ScvO?):70%提示氧供不足，需补液或改善循环。

三、容量反应性评估：判断补液是否有效

1.被动抬腿试验(PLR)

原理：抬高双腿模拟补液300mL,监测心输出量变化。

优点：无创、安全，适用于机械通气或自主呼吸患者。

结果解读：心输出量增加10%提示补液有效。

2.液体负荷试验

方法：15-30分钟内快速输注300-500mL晶体液，观察心输出量变化。

适用场景：初始补液无效时，判断是否需要继续补液。

3.呼气末阻断试验(EEO)与下腔静脉变异度(IVC-CI)

通过呼吸或体位变化评估心肺交互作用，预测液体反应性。

四、液体复苏策略与液体选择

1.液体复苏原则(SOSD原则)

抢救阶段：快速补液(如失血性休克),目标为恢复组织灌注。

优化阶段：结合监测调整补液速度和量，避免过量。

稳定阶段：病情稳定后减少补液，必要时使用利尿剂或肾脏替代治疗。

降阶阶段：逐步减少液体输入，排出多余液体。

2.液体种类选择

首选晶体液：

平衡晶体液(如乳酸林格液、醋酸林格液):减少高氯血症和肾损伤风险。

生理盐水：适用于短期复苏，但大量输注易致酸中毒。

胶体液：

白蛋白：天然胶体，适用于低蛋白血症或需减少晶体液用量的患者。

人工胶体(如羟乙基淀粉):可能增加肾损伤风险，慎用于脓毒症或AKI患者。

3.补液速度与量

脓毒性休克：初始1-2小时补液20-30mL/kg,高龄患者需更谨慎。

高龄患者：采用“保守策略”,小量、慢速补液，密切监测反应。

五、特殊情况处理与注意事项

1.脓毒性休克患者

早期目标导向治疗(EGDT):6小时内ScvO?70%,乳酸清除率50%。

避免盲目大量补液，结合PLR或SVV评估反应性。

2.合并心力衰竭或肾衰竭

严格限制液体入量，优先使用利尿剂或肾脏替代治疗。

监测血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)。

3.多器官交互影响

肺水肿可能加重心脏负担，肾衰竭影响药物代谢，需综合管理。

六、医护协同与动态管理

1.明确分工

医生：制定治疗方案、评估监测数据、调整液体策略。

护士：执行补液、记录出入量、监测生命体征和不良反应。

2.动态监测与调整

每小时记录尿量、血压、心率。

每2-3小时复查乳酸、ScvO?等实验室指标。

每日评估液体平衡、体重变化。

3.多学科协作

急诊、重症、心血管、肾内科等多学科联合，制定个体化方案。

七、临床案例解析

病例：老年脓毒性休克患者

问题：高热、血压低(90/60mmHg)、尿量减少