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连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识解读总结2026

一、共识背景与意义

CRRT的重要性

CRRT是危重症患者(尤其合并AKI)的核心支持治疗，通过连续缓慢清除溶质和水分维持内环境稳定。

临床挑战：重症感染(占ICU内AKI的50%)需联用抗菌药物，但CRRT显著改变药物PK/PD参数，易导致治疗失败或毒性反应。

制定必要性

缺乏CRRT期间抗菌药物剂量标准，需整合多学科证据(重症医学、药学、感染病学)。

目标：优化疗效，减少耐药性及不良反应。

二、共识形成方法

专家组成：重症医学、感染病学、肾内科、药学专家联合制定。

方法学：

证据分级：采用GRADE系统评估推荐强度(强推荐/弱推荐)。

共识流程：改良德尔菲法投票(表1规则),达成33条推荐意见(21条强推荐，12条弱推荐)。

三、CRRT因素对药物清除的影响

推荐意见1(强推荐)

CRRT模式与治疗剂量是剂量调整的关键依据。

模式差异：

CVVH(对流清除):小分子药物易清除，需置换液。

CVVHD(弥散清除):依赖浓度梯度，需透析液，对小分子清除高效。CVVHDF(对流+弥散):清除效率最高(CVVHDFCVVHDCVVH)。

滤器特性：

膜材料(聚砜、聚丙烯腈)影响药物吸附(聚丙烯腈吸附性强)。

筛分系数(SC)和饱和系数(SA)决定清除率(SC/SA=1表示完全清除)。

置换液补充形式：

前稀释：降低血药浓度，减少药物清除。

后稀释：清除率与SC及流速直接相关。

治疗剂量：

标准剂量：20-25ml·kg1·h1(KDIGO指南)。

高剂量增加药物清除(如哌拉西林需增量)。

四、药物特性对剂量调整的影响

推荐意见2(强推荐)

需依据分子量、蛋白结合率、表观分布容积(Vd)和清除途径调整剂量。

关键参数(表2):

肾清除药物(如万古霉素):CRRT显著增加清除，需减量。

非肾清除药物(如莫西沙星):通常无需调整。

亲水性药物(Vd小，如β-内酰胺类):易被CRRT清除，需增量。亲脂性药物(Vd大，如替加环素):不易清除，通常无需调整。

分子量：大分子(如万古霉素)更易被CRRT清除。

蛋白结合率：高结合率(80%)药物难清除(如头孢曲松),但重症低蛋白血症时游离药物增加。

Vd:

清除途径：

五、患者因素对剂量调整的影响

推荐意见3(强推荐)

需结合器官功能、病原菌MIC及个体PK/PD差异调整剂量，推荐治疗药物监测(TDM)。

重症患者特殊性：

低蛋白血症→游离药物浓度个

液体负荷→Vd扩大→需增加负荷剂量

高心输出量→清除率个→需增加维持剂量

PK/PD靶值：

时间依赖性药物(如β-内酰胺类):目标为%fTMIC(游离药物浓度MIC的时间占比)。

浓度依赖性药物(如氨基糖苷类):目标为Cmax/MIC或AUCO-24/MIC。

TDM必要性：危重症患者PK变异大，万古霉素、氨基糖苷类等需常规监测血药浓度。

六、CRRT期间抗菌药物剂量调整方案(表4)

(一)抗细菌药物

β-内酰胺类

美罗培南：MIC8mg/L时，2gq8h或3-6g持续输注(弱推荐)。哌拉西林-他唑巴坦：CVVHDF4.5gq8h;CVVH3.375gq6h;

MIC=32mg/L时增量至4.5gq6h(强推荐)。

头孢他啶：重症/MIC高时，负荷量2g→CVVHDF持续输注3gqd或CVVH2gq8h延长输注(弱推荐)。

头孢吡肟：高CRRT剂量时，2gq8h延长输注(弱推荐)。

头孢曲松：无需调整(强推荐)。

头孢菌素：

β-内酰胺酶抑制剂复方：

碳青霉烯类：

氨基糖苷类

阿米卡星：高负荷剂量(25-30mg/kg),延长间隔(24-48h),维持Cmax/MIC=8-10(强推荐+TDM)。

氟喹诺酮类

环丙沙星：CVVH/CVVHDF用400mgq8h(弱推荐)。

莫西沙星：肝肾双通道清除，无需调整(强推荐)。

糖肽类

CVVH:负荷20mg/kg+维持500mgq8h

CVVHDF:负荷20mg/kg+维持500mgq12h

目标：Cmin10-20mg/L或AUCO-24/MIC=400-600(强推荐+TDM)。

万古霉素：

替考拉宁：负荷10-12mg/kgq12h×3d→