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《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》解读总结2026

一、背景与核心问题

疼痛管理重要性

疼痛是急危重症患者常见症状，源于创伤、手术、原发病等，需及时干预以降低应激反应、改善预后。

阿片类药物地位

中重度急性疼痛的一线选择，起效快、无封顶效应，但存在滥用风险(如美国“阿片危机”)与国内使用不足的矛盾。

中国临床痛点

处方权限限制+医生对成瘾性担忧→镇痛不足。

二、作用机制与使用策略

1.药理学基础

受体类

主要效应

代表药物

型

μ受体

镇痛(脊髓上水平)、呼吸抑制、便

秘

吗啡、芬太尼、瑞芬太

尼

K受体

脊髓水平镇痛、镇静

布托啡诺、纳布啡

δ受体

镇痛(脊髓水平)

部分合成阿片

2.使用策略(推荐意见1)

三阶梯镇痛原则

轻度痛(NRS1-3分):非阿片类(对乙酰氨基酚/NSAIDs)。

中度痛(NRS4-6分):弱阿片+非阿片复方制剂。

重度痛(NRS7-10分):强阿片类药物。

多模式镇痛(MMA)

核心方案：阿片类为基础，联合NSAIDs、加巴喷丁、局麻药、物理/心理治疗。

优势：减少阿片用量20-50%,降低恶心/呕吐等不良反应。

3.给药途径(推荐意见2)

途径适用场景注意事项

静脉注

急危重症首选，起效快、可控性

避免血流动力学不稳定者肌注

射

强

肌注/皮

下

无静脉通路时

禁用于水肿、凝血障碍者

透皮贴

需长期镇痛(如芬太尼贴72h

起效慢(24h达峰),禁用于

剂

更换)

急性痛

口服

适应证窄(首过效应强，剂量需增量)

禁用于禁食或呕吐患者

三、镇痛目标与不良反应管理

1.镇痛目标(推荐意见3)

评估工具：

能表达者：数字评分量表(NRS4分)。

不能表达者：行为疼痛量表(BPS5分)。

关键原则：

不明原因疼痛者镇痛后不得离院，避免掩盖原发病。定时评估(每30分钟),动态调整剂量。

2.不良反应及处理(推荐意见4)

不良反应高危人群干预措施

呼吸抑制

老年人、肥胖、暂停

睡眠呼吸纳洛酮0.4-2mgIV,2-3min重复至起效

低血压

低血容量患者

补液+血流动力学监测

恶心/呕吐

发生率76%

预防性使用5-HT3拮抗剂(昂丹司琼)

便秘

长期用药者

联合缓泻剂

特殊问题

成瘾性

超目标镇痛剂量使用

严格滴定剂量，避免盲目增量

药物耐受

长期输注(72h)

轮换药物或联合非阿片镇痛

不良反应高危人群干预措施

痛觉过敏短效药(如瑞芬太尼)更监测疼痛反常加重，减少阿片

(OIH)易引发用量

四、急危重症分病种应用推荐

(一)胸痛

急性冠脉综合征(ACS)(推荐意见5)

适用条件：抗缺血药物最大剂量后仍有胸痛。

方案：吗啡5-10mgIV/IM/SC(证据等级：中；强推荐)。

急性主动脉夹层(推荐意见6)

首要治疗：快速镇痛(目标NRS4分),降低交感兴奋。

方案：吗啡5-10mgIV或芬太尼25-100μgIV(证据等级：高；强推荐)。

(二)腹痛

不明原因腹痛(推荐意见7)

适用条件：排除麻痹性肠梗阻，NRS≥7分。

方案：吗啡5-10mgIV(证据等级：中；中推荐)。

急性胰腺炎(推荐意见9)

优选：氢吗啡酮1-2mgSC/IM或芬太尼25-100μgIV。

禁用：吗啡(收缩Oddi括约肌)、哌替啶(代谢产物毒性)。

肠梗阻(推荐意见10)

禁用：麻痹性肠梗阻、需手术的机械性肠梗阻。

慎用：恶性肿瘤姑息治疗者→芬太尼透皮贴25μg/h。

胃肠穿孔(推荐意见11)

禁用：增加术后肠梗阻风险(证据等级：中；强推荐)。

肾绞痛(推荐意见13)

方案：吗啡5-10mgIV+NSAIDs/利多卡因多模式镇痛(证据等级：高；强推荐)。

避免哌替啶(不良反应率高)。

(三)创伤与烧伤

中重度创伤痛(推荐意见14-15)

一线药物：吗啡5-10mgIM/IV或芬太尼50-100μgIV。

长骨骨折：阿片类优于NSAIDs(后者影响骨愈合)。

颅脑创伤(推荐意见16)

优选：芬太尼25-200μg/hIV(避免吗啡→诱发抽搐)。

关键：缓慢滴定，防颅内压骤升。

烧伤(推荐意见17)

背景痛：吗啡/芬太尼静脉持续输注或PCA泵。

操作性痛(如换药):芬太尼50μgIV+右美托咪定40μg/h。

(四)其他病症

头痛/腰痛/四肢痛(推荐意见18-20)

非