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神经内科诊疗指南技术操作规范

一、腰椎穿刺术操作规范

腰椎穿刺术（LumbarPuncture,LP）是神经内科获取脑脊液（CSF）进行实验室检查、监测颅内压及鞘内给药的核心技术，主要用于中枢神经系统感染、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血等疾病的诊断与治疗。

（一）适应症

1.诊断性穿刺：疑似中枢神经系统感染（如病毒性脑炎、结核性脑膜炎）、免疫相关疾病（如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病）、蛛网膜下腔出血、颅内转移瘤等需行CSF常规、生化、细胞学、病原学或免疫学检查者；原因不明的头痛、昏迷、抽搐或瘫痪需鉴别颅内病变者；怀疑低颅压综合征需测量CSF压力者。

2.治疗性穿刺：鞘内注射药物（如化疗药物、抗生素、免疫球蛋白）；颅内感染或蛛网膜下腔出血时引流血性或炎性CSF以缓解症状；部分交通性脑积水患者通过放液降低颅内压。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：颅内压显著增高伴脑疝先兆（如双侧瞳孔不等大、意识进行性恶化）；穿刺部位皮肤或软组织感染（如疖肿、蜂窝织炎）；严重凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L或国际标准化比值＞1.5）或未纠正的出血倾向（如血友病）。

2.相对禁忌症：脊髓压迫症（如脊髓肿瘤）未明确椎管是否梗阻时（需先做影像学评估）；严重脊柱畸形（如强直性脊柱炎、脊柱结核致椎间隙狭窄）；患者不能配合体位（如躁动需镇静后操作）。

（三）操作步骤

1.体位准备：患者取左侧卧位，背部与检查床垂直，头向前胸屈曲，双髋、膝关节尽量屈曲呈“胎儿状”，使椎间隙充分张开。肥胖或脊柱畸形者可由助手协助固定体位。

2.定位与消毒：选择L3-4椎间隙（双侧髂嵴最高点连线与后正中线交点）为穿刺点，若该间隙不清，可上移至L2-3或下移至L4-5。以穿刺点为中心，用碘伏消毒皮肤3遍，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾。

3.局部麻醉：用2%利多卡因5ml行皮内、皮下及深层组织浸润麻醉，先打皮丘，再逐层进针至韧带，回抽无血后推注麻醉药。

4.穿刺与测压：左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针（成人用7号针，儿童用5号针），沿麻醉路径缓慢进针，方向与背部垂直并稍向头端倾斜（约15°）。当突破黄韧带和硬脊膜时，有“落空感”，拔出针芯可见CSF流出。立即连接测压管测量初压（正常成人侧卧位压力为80-180mmH?O，儿童为50-100mmH?O）。若压力显著增高（＞200mmH?O），需缓慢放液（每次≤10ml），避免诱发脑疝。

5.留取标本：测压后，用无菌试管收集CSF3-5ml（细菌学检查需1-2ml，生化检查2ml，细胞学检查5ml），按顺序标记送检（第一管可能含组织液，用于细菌培养；后两管用于常规、生化及免疫检查）。

6.拔针与固定：插入针芯后缓慢拔针，穿刺点用无菌敷料覆盖，胶布固定。

（四）注意事项与并发症处理

1.术后护理：患者去枕平卧4-6小时，避免过早抬头或起床，以防低颅压头痛（表现为坐起或站立时头痛加重，平卧缓解）。鼓励多饮水（每日≥2000ml），必要时静脉输注生理盐水。

2.低颅压头痛：发生率约10%-30%，多在术后24-48小时出现。处理包括平卧、补液（生理盐水1000-2000ml/d）、咖啡因（500mg静脉滴注），严重者可行硬膜外血贴疗法（自体血10-15ml注入穿刺点硬膜外间隙）。

3.出血：多为穿刺损伤神经根静脉丛，表现为CSF呈血性。若为新鲜出血，需与蛛网膜下腔出血鉴别（三管试验：蛛网膜下腔出血各管血性均匀，离心后上清液呈黄色；穿刺损伤则第一管较红，后两管变浅，离心后上清液无色）。少量出血可自行停止，大量出血需止血治疗（如氨甲环酸）并密切观察。

4.感染：严格无菌操作可降低风险，术后若出现发热、穿刺点红肿，需考虑硬膜外脓肿或脑膜炎，立即行CSF检查并使用广谱抗生素。

5.脑疝：罕见但致命，多见于颅内高压未控制者。操作中若发现初压＞300mmH?O，应仅留取测压管内CSF（约1ml），不拔针芯直接拔针，术后立即脱水治疗（20%甘露醇125ml快速静滴）。

二、神经电生理检查操作规范

神经电生理检查是评估神经、肌肉功能的核心技术，包括肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）、脑电图（EEG）及诱发电位（EP）等，广泛用于周围神经病变、肌肉疾病、癫痫及中枢神经系统损伤的诊断。

（一）肌电图与神经传导速度测定

1.适应症：周围神经病（如吉兰-巴雷综合征、糖尿病周围神经病变）、神经肌肉接头疾病（如重症肌无力）、肌肉疾病（如进行性肌营养不良、多发性肌炎）、脊髓前角细胞病变（如肌萎缩侧索硬化）；评估神经损伤程度及恢复情况（如外伤后神经损伤）。

2.操作步骤

-患者准备：检查前24小时避免沐浴（保持皮