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医院内科消瘦症状临床思维诊疗指南

消瘦作为内科常见症状，指非刻意减重情况下体重较基础值6个月内下降≥5%或1年内下降≥10%，或体质指数（BMI）＜18.5kg/m2。其发病机制涉及摄入不足、吸收障碍、消耗增加或代谢异常，需通过系统临床思维明确病因并制定个体化诊疗方案。以下从病史采集、体格检查、辅助检查、鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面展开阐述。

一、病史采集：精准定位线索

详细的病史是诊断的基石，需围绕“时间-速度-伴随症状”展开，重点关注以下维度：

1.主诉与现病史：需明确体重下降起始时间（急性＜3月/慢性＞3月）、具体减重数值（如3月内从70kg降至60kg）、是否伴随食欲改变（亢进/减退）。若食欲亢进但体重下降，提示甲亢或糖尿病；食欲减退需考虑消化系统疾病或恶性肿瘤。同时询问饮食结构（是否素食、节食）、进食习惯（吞咽困难、早饱）、排便情况（腹泻次数、性状，脂肪泻提示胰腺外分泌功能不全）、代谢相关症状（怕热多汗、心悸手抖指向甲亢；多饮多尿提示糖尿病）、精神心理状态（近期应激事件、情绪低落、进食行为异常如催吐）及用药史（是否服用甲状腺素、泻药、化疗药物）。

2.既往史与手术史：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡患者需警惕胃癌；胆囊切除术后可能影响脂肪吸收；胃大部切除术后可能出现倾倒综合征导致营养流失；结核病史需排查肠结核或腹膜结核。

3.个人史与家族史：长期吸烟饮酒者需关注食管癌、肝癌；牧区生活史需考虑布氏杆菌病；家族性糖尿病、甲状腺疾病或肿瘤史提示遗传易感性。

二、体格检查：系统评估体征

体格检查需兼顾全身与局部，重点发现提示特定疾病的阳性体征：

1.一般状态：观察体型（恶病质多见于晚期肿瘤）、肌肉萎缩程度（近端肌无力提示甲亢性肌病）、皮肤弹性（干燥松弛提示脱水或营养不良）、毛发分布（甲亢可伴脱发，甲减可见眉毛外1/3脱落）、色素沉着（Addison病表现为皮肤黏膜棕褐色色素沉着）。

2.头颈部：甲状腺触诊（弥漫性肿大伴震颤提示Graves病，结节伴质硬固定需警惕甲状腺癌）；口腔检查（龋齿、口腔溃疡影响进食，舌炎、口角炎提示B族维生素缺乏）；颈部淋巴结肿大（质硬、固定、无痛性提示转移癌，压痛伴粘连提示结核）。

3.胸腹部：肺部听诊湿啰音提示结核或肺炎；心脏杂音需排查心衰（消耗性心肌病）；腹部触诊肝脾肿大（肝癌、淋巴瘤）、包块（胃癌在上腹，胰腺癌在胰区，结肠癌在相应结肠走行区）、压痛（消化性溃疡、肠结核）；肠鸣音亢进提示肠道感染或吸收不良，减弱提示肠麻痹。

4.四肢与神经：杵状指提示肺癌或慢性缺氧；双下肢水肿（凹陷性提示低蛋白血症，非凹陷性提示甲减）；肌力减退（近端肌病如甲亢）；腱反射活跃（甲亢）或减弱（甲减）；认知功能障碍（阿尔茨海默病导致进食减少）。

三、辅助检查：分层明确病因

根据病史与体征初步方向，选择针对性检查，避免过度医疗：

1.基础检查：

-血液学：血常规（贫血提示肿瘤或慢性炎症，小细胞低色素性贫血多见于消化道出血；白细胞升高提示感染）；血生化（血糖升高诊断糖尿病，白蛋白＜30g/L提示营养不良，肝酶升高提示肝病，肌酐升高提示肾衰）；甲状腺功能（TSH降低、FT3/FT4升高诊断甲亢）；肿瘤标志物（CEA升高见于胃肠癌，CA19-9升高见于胰腺癌）。

-影像学：胸部X线或CT（排查肺癌、结核）；腹部超声（初步筛查肝脾胰病变）。

-粪常规+隐血（阳性提示消化道出血，脂肪球阳性提示脂肪泻）。

2.进阶检查：

-消化系统症状者：胃镜（观察胃黏膜病变，活检确诊胃癌）、肠镜（排查结直肠癌、炎症性肠病）、腹部增强CT/MRI（评估胰腺占位、肝转移灶）、小肠镜（不明原因吸收不良）。

-内分泌症状者：OGTT试验（诊断糖尿病）、皮质醇节律+ACTH（诊断Addison病）、生长激素激发试验（诊断生长激素缺乏）、性激素（女性闭经需查FSH/LH）。

-发热或感染可疑者：结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）、血培养（败血症）、HIV抗体（免疫缺陷）。

-精神心理症状者：SDS抑郁量表（评估抑郁程度）、进食障碍问卷（EDE-Q）（诊断神经性厌食）。

3.特殊检查：PET-CT（发现隐匿性肿瘤或转移灶）、肌电图（鉴别肌病与神经病变）、骨髓穿刺（诊断淋巴瘤、白血病）。

四、鉴别诊断：多系统精准区分

消瘦病因涉及多系统，需结合“症状-体征-检查”综合分析：

1.消化系统疾病：

-胃癌：中老年多见，伴上腹痛、早饱、黑便，胃镜见溃疡或隆起性病变，活检示腺癌。

-慢性胰腺炎：长期饮酒史，脂肪泻（大便恶臭、浮油），血淀粉酶正常，胰腺CT示钙化、萎缩